汕府办〔2021〕37号

各区县人民政府，市政府各部门、各直属机构：

　　《关于进一步完善我市基本医疗保险（生育保险）有关问题的通知》已经第119次市政府常务审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　 汕头市人民政府办公室

　　    2021年9月2日

　　关于进一步完善我市基本医疗保险（生育保险）有关问题的通知

　　为进一步完善我市基本医疗、生育保险政策，有效保障参保人医疗、生育保险待遇，增强基金共济能力，提升经办服务水平，根据国家和省有关文件及《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（汕头市人民政府令第94号）、《汕头经济特区城乡居民基本医疗保险办法》（汕头市人民政府令第184号）等文件精神，结合我市实际，现就有关问题通知如下：

　　一、完善职工基本医疗保险费的征缴规定

　　包括综合医疗保险费和住院医疗保险费的征缴。

　　（一）缴费年限

　　本市职工基本医疗保险参保人（含灵活就业人员，以下简称职工医保参保人）依照规定办理退休手续时，其职工医保的累计缴费年限满20年且在本市实际缴费满10年的，退休后用人单位及个人均不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受职工医保待遇。职工医保参保人在其他统筹区参加职工基本医疗保险的缴费年限及符合规定可视同缴费年限的军龄可计入累计缴费年限。

　　缴费未达规定年限的退休人员，可由退休前所在单位申报缴费或由本人按灵活就业人员身份参加职工医保。

　　（二）缴费比例   
          1.在职职工。本市行政区域内的各类用人单位及其全部在职职工和雇工（以下统称在职职工）应当参加职工基本医疗保险，并按以下缴费比例缴纳基本医疗保险费：用人单位参加综合医疗保险的，按9%的比例缴纳，其中单位7%，个人2%。参加住院医疗保险的按6%的比例缴纳，由用人单位负担，职工个人不缴费。

　　2.失业人员和灵活就业人员。领取失业保险金期间的失业人员（以下简称为失业人员）参加综合医疗保险的，按8%的比例缴纳基本医疗保险费，所需费用由失业保险金支付。本市无雇工的个体工商户及其他灵活就业人员（以下简称为灵活就业人员）参加综合医疗保险的按8%的比例缴纳、参加住院医疗保险的按5%的比例缴纳，所需费用由个人承担。

　　3.退休人员。未达到规定年限继续参加职工医保的退休人员，可以通过一次性预缴费或逐月缴费的方式缴费至规定年限。参加综合医疗保险的，缴费比例为6%，参加住院医疗保险的，缴费比例为5%。

　　（三）缴费基数

　　职工基本医疗保险缴费工资基数上限为本市上年度全口径从业人员月平均工资的300%;下限为上年度全口径从业人员月平均工资的60%。

　　用人单位按单位职工工资总额为基数，职工本人按申报个人所得税的工资、薪金收入为缴费基数，职工工资高于（或低于）缴费工资基数上（下）限的，以缴费工资基数上（下）限为缴费基数;灵活就业人员的缴费基数在缴费工资基数上下限之间根据个人收入情况进行申报。

　　缴费未达规定年限的退休人员选择一次性预缴费的，按照本市上年度在岗职工平均工资、年递增率5%为基数；逐月缴费的，由缴费单位按本单位在职职工平均缴费工资为缴费基数。以灵活就业人员方式缴费的在本市职工医保缴费基数上下限之间根据个人收入情况进行申报。

　　（四）缴费年限补缴

　　用人单位存在未按规定为职工参加基本医疗保险的，可为职工办理补缴原未缴纳的年限。补缴基本医疗保险费的时间发生在《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社保法》）实施之后的，按《汕头市人民政府办公室关于进一步完善我市职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（汕府办〔2018〕21号）执行；补缴时间发生在本市基本医疗保险制度实施后、《社保法》实施前的，按照申请补缴时在职职工的缴费比例及本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数补缴，不计滞纳金。

　　二、规范职工医保参保人享受待遇时间

　　（一）单位缴费人员（含在职及退休人员，符合规定的失业人员），自缴费次月1日起享受职工基本医疗保险待遇。

　　（二）灵活就业人员（含选择按灵活就业方式缴费的退休人员，下同）。

　　1.符合下列条件之一的，从缴费的次月1日起享受职工基本医疗保险待遇。

　　（1）单位缴费人员在停止缴费的3个月内，按灵活就业人员方式参保接续的。

　　（2）本市城乡居民基本医疗保险参保人在居民医保待遇享受期内按灵活就业人员方式参保的。

　　（3）已连续2年（含2年）以上参加本市基本医疗保险，在停止缴费3个月内由居民医保转按灵活就业人员参加职工医保的。

　　2.其他灵活就业人员。参加综合医疗保险的灵活就业人员从缴费的次月1日起享受个人医疗账户待遇和普通门诊统筹待遇，从连续缴费的第7个月起享受其他基本医疗保险待遇。参加住院医疗保险的灵活就业人员，从连续缴费的第7个月起享受除个人医疗账户和普通门诊统筹以外的基本医疗保险待遇。

　　（三）用人单位及参保人未按规定足额缴费的，自欠缴费的次月1日起停止享受职工基本医疗保险待遇。

　　三、规范职工基本医疗保险待遇保障范围

　　职工医保参保人可享受基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

　　（一）基本医疗保险保障范围

　　1.参保人可享受的基本医疗保险待遇按我市有关规定执行。

　　2.符合本通知第一点第四项适用情形的参保人，补缴后可享受的基本医疗保险待遇统一按《汕头市人民政府办公室关于进一步完善我市职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（汕府办〔2018〕21号）规定执行。

　　（二）生育保险保障范围

　　1.在职职工的生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

　　2.符合规定的失业人员、灵活就业人员和退休人员（含缴费已满规定年限及缴费未满规定年限但选择继续缴纳职工基本医疗保险的人员），可按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

　　3.符合规定的职工未就业配偶按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

　　四、完善职工医保参保人生育医疗费用待遇规定

　　（一）职工医保参保人在本市（含常住异地参保人在备案统筹区，下同）定点医疗机构发生符合规定的限额内的产前检查、生育或施行计划生育手术的医疗费用，不设起付线，由职工医保统筹基金据实支付。

　　职工医保参保人因急诊（症）、抢救等原因在本市非定点医疗机构生育或施行计划生育手术发生的符合规定的医疗费用，不设起付线，由职工医保统筹基金据实支付。

　　职工医保参保人因急诊（症）、抢救，或办妥异地生育转诊手续，或未办理异地就医手续自行前往至异地定点医疗机构生育或施行计划生育手术发生符合规定的生育医疗费用，不设起付线，按照职工医保异地住院就医情形相应的报销比例支付。

　　职工医保参保人在非本市定点医疗机构发生的产前检查费用不予支付，已办妥常住异地手续的参保人在备案统筹区发生的产前检查费用除外。

　　（二）职工医保参保人享受待遇期间其未就业配偶符合上述规定的生育医疗费用，由职工医保统筹基金按以下标准予以报销：

　　1.符合规定的产前检查及门诊施行计划生育手术的医疗费用按50％的比例支付；

　　2.住院的生育医疗费用按本市城乡居民基本医疗保险参保人住院的待遇标准执行。

　　（三）职工医保统筹基金支付产前检查费用设定支付限额，其中职工每孕次支付限额为2000元，职工未就业配偶每孕次支付限额为1000元。

　　（四）职工医保统筹基金支付生育保险待遇不计入职工基本医疗保险年度最高支付限额，按规定由职工个人自付部分暂不纳入大病保险支付范围。

　　职工医保参保人在生育期间发生的不属于生育保险基金支付范围的医疗费用，按规定纳入职工医保统筹基金支付范围。

　　五、完善职工基本医疗保险参保人生育津贴标准及申领规定

　　（一）生育津贴发放标准

　　在职职工按规定可以享受生育津贴的，按照职工生育或施行计划生育手术时用人单位上年度职工日平均工资（上年度职工月平均工资除以30）乘以规定的假期天数计发。用人单位无上年度日平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工日平均工资为基数计算。

　　生育产假津贴、计划生育休假津贴的假期天数按《广东省职工生育保险规定》规定的天数计发。依照《广东省人口与计划生育条例》等生育法律、法规规定享受增加的产假和增加的计划生育手术休假期间，不享受生育津贴。

　　（二）生育津贴申领

　　职工按照规定享受的生育津贴，由用人单位按照职工原工资标准先行垫付，再由经办机构按照规定拨付给用人单位。

　　六、调整完善城乡居民基本医疗保险有关政策待遇

　　（一）提高参保人住院基本医疗费用支付比例

　　2022年1月1日起，本市城乡居民基本医疗保险参保人（以下简称居民医保参保人）在本市三级定点医疗机构住院的支付比例调整为70%；参保人办理异地转诊手续在异地定点医疗机构住院支付比例调整为60%；参保人未办理异地转诊手续在异地定点医疗机构住院就医的，或者因急诊（症）抢救需要在异地非定点医疗机构住院就医的支付比例调整为45%。

　　（二）提高年度最高支付限额

　　2022年1月1日起，已连续参保缴费时间在12个月以上的城乡居民医保参保人，年度最高支付限额由20万元调整提高为25万元。

　　（三）调整脑瘫儿童门诊康复治疗待遇

　　2022年1月1日起，已参加本市城乡居民医保的0-6岁脑瘫儿童（含随母享受待遇的新生儿）在本市指定脑瘫康复医疗机构确认有康复价值、按年度办理家庭病床备案手续并在指定脑瘫康复医疗机构门诊进行脑瘫肢体综合训练的基本医疗费用，不设起付标准，城乡居民基本医疗保险统筹基金按70%的比例支付，一个年度内统筹基金支付限额为12000元。统筹基金支付额纳入年度最高支付限额范围。符合规定的医疗费用中的个人自付部分按规定纳入大病保险支付。

　　（四）增加城乡居民医保年度中途参保适用情形

　　参保人已在我市连续参加城乡居民基本医疗保险满2年以上，因各种原因中断缴费且停保时间不超过一个年度的，可办理中途参保，缴纳当年度剩余月份城乡居民医保费，自缴费到账当月起享受待遇。

　　七、完善基本医疗保险普通门诊统筹待遇规定

　　可享受普通门诊统筹待遇的基本医疗保险参保人凭有效医保凭证在本市定点医疗机构（含符合规定的门诊服务延伸村卫生站）门诊就诊发生符合规定的基本医疗费用，包括参保人符合规定的家庭医生签约服务费及其他基本医疗服务费用，基本医疗保险统筹基金的支付比例为70%。

　　享受职工综合医疗保险待遇的参保人（含年度中途参保），普通门诊统筹支付限额为每人每年240元。城乡居民医保参保人（含年度中途参保）普通门诊统筹支付限额为每人每年180元。新生儿随母享受待遇的不享受普通门诊统筹待遇。

　　普通门诊统筹费用限额限本人在当年度使用。参保人就医时未在定点医疗机构记帐的，经办机构不再补发相关待遇。

　　八、完善门诊异地就医支付管理规定

　　门诊异地就医调整为按以下规定予以支付：

　　（一）办理常住异地备案手续的参保人，从办妥备案手续的次月1日起，在备案就医地定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，按参保人在本市就医的标准支付。

　　（二）办理转诊异地就医备案手续的参保人，在转诊异地就医备案有效期内，在备案就医地定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊及门诊特定病种费用，按参保人在本市就医报销比例的80%支付，支付限额不变。

　　（三）其他参保人在异地门诊发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　九、完善药品、诊疗项目、医用耗材的支付标准规定

　　（一）我市基本医疗保险参保人使用乙类药品，个人先自付比例为10%，其余费用由基本医疗保险基金按规定支付。

　　（二）《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》所列诊疗项目按规定纳入基本医疗保险基金支付范围，属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，个人先自付比例为10%，其余费用由基本医疗保险基金按规定支付。

　　参保人在本市非公立医疗机构发生的基本医疗服务项目费用，按同级别公立医疗机构的收费标准为支付标准，高于支付标准的费用医保基金不予支付。参保人报销符合规定垫付的异地非公立医疗机构发生的基本医疗费用，按本市同级别公立医疗机构的收费标准为支付标准，高于支付标准的费用医保基金不予支付。

　　（三）《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录》所列医用耗材按规定纳入基本医疗保险支付范围，医用耗材单价在1000元以下的无需个人先自付，单价在1000元至10000元的个人先自付比例为10%，单价在10000元以上至30000元个人先自付比例为20%，单价在30000元以上的个人先自付比例为30%，其余费用由基本医疗保险基金按规定支付。

　　属于国家和省集中采购的药品和医用耗材，按国家和省规定的支付标准支付。

　　十、其他规定

　　（一）除本通知调整事项外，参保人享受的职工基本医疗保险待遇、居民基本医疗保险待遇按我市现行有关规定执行。

　　（二）本通知所指“符合规定的产前检查费用”指《广东省职工生育保险产前检查项目》中的常规项目和备查项目。

　　（三）本通知实施时，未实现生育保险和职工医疗保险统一征收的参保单位，暂按原渠道和费率缴纳生育保险和职工基本医疗保险费用，并享受相关待遇。

　　（四）本通知所称“以内”“以下”含本数，“以上”不含本数。

　　（五）除个别事项执行时间另有表述外，本通知自2021年10月1日起施行，有效期至2026年9月30日。

《关于进一步完善我市基本医疗保险（生育保险）有关问题的通知》解读

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