《关于进一步完善我市基本医疗保险（生育保险）有关问题的通知》已经第119次市政府常务会审议通过，于2021年9月2日以汕头市人民政府办公室名义印发，现将《通知》有关内容解读如下：
一、《通知》起草背景
我市于2001年建立城镇职工基本医疗保险制度，经过多年来不断深化改革，基本医保保基本、大病保险减重负、医疗救助强兜底的多层次的医疗保障体系逐步建立健全，减轻人民群众医疗费用负担。但随着经济社会不断发展，特别是2018年国家实施新一轮机构改革组建医保部门，多项国家、省级政策陆续出台，现行基本医疗保险制度中部分内容已不适应新形势新要求，亟需进一步完善。
（一）《通知》的出台是贯彻落实国家和省有关政策部署的要求。近年以来，上级针对医疗保障领域做出多项政策部署，如2019年出台《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号），明确提出两项保险统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务的新要求。2020年广东省医疗保障局 广东省财政厅印发《关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》，明确加快推进门诊异地就医直接结算工作等。《通知》贯彻落实前述上级部署要求，结合我市医保基金结余及可支撑能力，对我市现行基本医疗保险制度进行全面系统梳理调整，适度提升医保待遇水平，优化医保经办服务管理，更好满足人民群众“病有所医，医有所保”需求。
（二）《通知》的出台是梳理总结我市医保制度运行实际情况，综合上级政策指引、用人单位及参保人诉求，完善制度合理性的需要。如我市原对诊疗项目及医用耗材支付标准的规定，已不再适应当前医疗保障发展形势要求，也成为参保人反映的热点问题，亟待结合上级政策予以调整修订。
二、《通知》主要内容
《通知》的主要内容是在国家和省的政策框架内，综合我市医保制度运行以来参保用人单位、参保人及经办机构等政策执行参与主体的相关诉求，围绕城镇职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险以及医保经办服务管理三方面，提出惠企、减负、便民、优管举措。
（一）提升参保人待遇。
一是2022年起，提高城乡居民基本医疗保险保障水平。参保人在本市三级医疗机构住院、办理异地转诊手续在异地医疗机构住院以及未办理转诊手续至外地定点医疗机构住院等三种情形的报销比例分别提高5个百分点，达到70%、60%及45%。连续参保缴费时间在12个月以上的参保人年度最高支付限额由20万调整提高至25万。提高符合规定脑瘫儿童门诊康复治疗保障水平，增加纳入大病保障范围。二是从2021年10月1日起，灵活就业等新就业形态从业人员的生育医疗费用纳入保障范围，完善跨制度参保的待遇衔接。三是明确常住异地及办理转诊手续的参保人异地门诊待遇政策，确保异地门诊医疗费用保障。四是完善医用耗材支付管理，将我市原对八类高值医用耗材设定定额支付标准，调整为按价格设定不同个人先支付比例，减轻了使用高值医用耗材参保人医疗费用负担，进一步提高待遇。
（二）规范用人单位缴费主体责任。一是明确用人单位未按规定为职工缴纳参加基本医疗保险的，可按规定补缴原应缴未缴年限。二是用人单位不存在未尽义务的，可不再作为其退休人员医保费的缴费主体。
（三）明确生育保险待遇保障范围。10月1日起，用人单位按规定缴费的，其职工从缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇（含生育保险待遇）。其他符合规定的人员，享受职工基本医疗保险待遇的同时享受生育保险待遇。在职职工的生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴；符合规定的失业人员、灵活就业人员、退休人员享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴；职工未就业配偶仍按城乡居民医保待遇标准享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。
（四）完善经办服务管理。一是推进门诊异地就医直接结算，减轻群众跑腿垫资负担。二是增加居民医保中途参保适用情形，适应新形势下居民医保参保缴费方式的多样化，协同推进居民医保参保精细化管理。
三、《通知》实施的社会效益预估
一是落实权利义务对等原则，兼顾用人单位和参保人的权益。明确了未达到缴费年限的退休人员的医保缴费责任主体，并明确了用人单位存在未按规定为职工缴纳参加基本医疗保险的，可按规定补缴。
二是相关人群医疗保障待遇得以提高，整体医疗保障水平进一步提升。包括灵活就业人员等新就业形态从业人员、城乡居民医保参保人保障待遇提高。取消医用耗材支付限额管理，参保人使用心脏起搏器、脑起搏器等高值医用耗材的报销比例可明显提高,预计年可为参保人减负约5000万元。。
三是规定了常住异地及办理转诊手续的参保人异地门诊待遇政策，减轻参保人异地门诊医疗费用跑腿垫资负担。完善跨制度参保的待遇衔接，确保参保人待遇无缝衔接。经办服务提质增效。
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