汕府办〔2025〕31号

各区县人民政府，市政府各部门、各直属机关：

　　经市人民政府同意，现将《汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法》印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

　　     汕头市人民政府办公室

　　   2025年10月30日

　汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法

第一章 总则

　　第一条  为进一步健全我市基本医疗保险（以下简称基本医保）制度，完善门诊共济保障机制，切实减轻基本医保参保人门诊医疗费用负担，根据国家和省文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条  坚持基本保障，公平享有。坚持社会共济，发挥统筹作用，提高基金使用效率。保持政策连续性，既尽力而为、又量力而行，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

　　第三条  本市基本医疗保险参保人（以下简称参保人）门诊共济管理有关规定适用本办法。

　　本办法所称参保人包括参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人（以下简称城乡居民）、参加本市职工基本医疗保险（含统账结合职工医保及单建统筹职工医保，以下简称职工医保）的参保人。

　　第四条  市医疗保障行政部门负责制定我市门诊共济保障相关政策，统筹协调全市有关工作开展，对定点医药机构进行监督检查。市医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，具体负责基本医保统筹基金管理及待遇核发、个人账户拨付等工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。

　　第二章  门诊保障待遇

　　第五条  本市通过普通门诊统筹、门诊特定病种等门诊待遇政策保障参保人门诊待遇。参保人按时足额缴纳基本医疗保险费的，按规定享受门诊统筹保障待遇。城乡居民和参加职工医保的灵活就业人员在待遇等待期内发生的门诊医疗费用，不纳入门诊统筹保障范围。

　　第六条  普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人符合规定的普通门诊医疗费用。普通门诊统筹不设起付标准，参保人在本市选定定点医疗机构就诊发生符合规定的普通门诊医疗费用，统筹基金支付比例为：

　　（一）一级及以下定点医疗机构：70%；

　　（二）二级及以上定点医疗机构：在职职工医保参保人（以下简称在职职工）及城乡居民为60%，享受职工医保退休待遇参保人（以下简称退休人员）为70%。

　　 参保人异地就医的，统筹基金支付比例按市异地就医支付比例的规定执行。

　　第七条  在职职工普通门诊统筹年度支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，退休人员待遇适度倾斜，年度支付限额在在职职工的基础上提高20%。城乡居民普通门诊统筹年度支付限额为本市上上年度城乡居民年可支配收入的1.5%。普通门诊统筹支付限额由市医疗保障行政部门按年度调整并公布。

　　统筹基金每月支付在职职工及退休人员普通门诊统筹待遇不超过300元，支付城乡居民不超过100元。

　　普通门诊统筹年度支付限额限本人使用，不结转。参保人年度内转换参保险种的，按险种分别设定年度支付限额，一个年度内普通门诊统筹待遇的基金支出按险种分别累计计算。

　　自2026年起，统筹基金支付普通门诊统筹待遇费用纳入统筹基金年度最高支付限额计算。

　　第八条  门诊特定病种待遇是指参保人已办妥门诊特定病种备案手续并依照规定就诊发生的基本医疗费用，按门诊特定病种管理纳入保障范围，由医保基金按规定支付的门诊待遇。门诊特定病种具体范围、待遇标准、管理服务等按照省、市有关规定执行。

　　第九条  下列情形不纳入门诊保障支付的医疗费用：

　　（一）不符合广东省基本医疗保险药品目录（含国家谈判药品）、医用耗材目录和诊疗项目目录支付的费用；

　　（二）应从工伤保险基金中支付的；

　　（三）应由第三人负担的；

　　（四）应由公共卫生负担的；

　　（五）在境外就医的；

　　（六）体育健身、养生保健消费、健康体检；

　　（七）其他依法规定不予支付的。

第三章  个人账户

　　第十条  医疗保障经办机构按规定为本市统账结合职工医保参保人开设个人账户，按规定划入资金并对使用情况进行管理。　　

　　第十一条  参加统账结合职工医保的在职职工个人账户月计入标准为本人参保缴费月工资基数的2%。

　　按规定可享受本市统账结合职工医保退休待遇的人员个人账户按月定额划入资金并固化，划入金额为每人每月118元，划入资金起止时间和参保人享受基本医疗保险待遇的时间一致。

　　第十二条  个人账户可用于支付参保人本人及其近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，以下简称家庭成员）以下费用：

　　（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

　　（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

　　（三）家庭成员参加城乡居民基本医保等的个人缴费；

　　（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；

　　（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；

　　（六）其他符合国家、省规定的费用。

　　第十三条  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出。

　　第十四条  参保人转移职工医保关系、跨省异地安置退休、应征入伍、出境（包括港澳台地区）定居、死亡的，市医疗保障经办机构按国家和省规定及时处理个人账户资金。

第四章  就医管理规定

　　第十五条  参保人应当按照规定在选定定点医疗机构进行普通门诊就医。

　　参保人应当在本市定点医疗机构中，选择3家作为其普通门诊定点医疗机构，其中应有1家为基层医疗机构（即一级及以下）。参保人办妥常住异地就医备案手续的，可在就医地可联网直接结算的定点医疗机构中选定2家普通门诊定点医疗机构；参保人临时异地就医的，可在就医地可联网直接结算的定点医疗机构中选定1家普通门诊定点医疗机构。

　　已办妥异地就医备案手续的参保人，在参保地发生普通门诊医疗费用的，按本地就医管理规定执行。

　　第十六条  普通门诊定点医疗机构一经确定，在参保人选定的当年度内原则上不予变更。但参保人确因病情需要、在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形，可申请办理变更手续。除急救和抢救需要外，参保人到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

　　第十七条  参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，属于个人支付部分，由参保人与定点医疗机构直接结算；属于统筹基金支付部分，由定点医疗机构先予以记账，每月汇总后向医疗保障经办机构申报结算。

　　参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用因信息系统异常或其他特殊情形由个人垫付的，可于费用发生的次年年底前到医疗保障经办机构办理报销手续，逾期不予支付。

第五章  经办管理

　　第十八条  完善与门诊共济保障相适应的付费机制，推行总额预算管理下的按人头付费机制。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

　　第十九条  医疗保障经办机构应完善普通门诊、门诊特定病种经办管理流程，完善协议管理，细化协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，通过协议强化对定点医药机构门诊医疗服务监管。

　　第二十条  参保人就医购药时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。定点医药机构应核对其身份，确保人证相符。积极开展“互联网+”医保服务，通过互联网、国家医保APP、粤医保、粤省事等渠道为参保人提供线上便捷服务。

　　第二十一条  持续加快医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。

　　第二十二条  定点医药机构应当遵守基本医保和医疗卫生各项法律法规及政策规定，并按照定点协议管理要求，自觉规范门诊医疗服务行为，引导参保人员合理就医。

　　第二十三条  严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。市医疗保障经办机构要建立个人账户管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。

　　第二十四条  建立和完善医保智能监控系统，加强对医保门诊医疗服务和个人账户使用的监管。定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得扩大支付范围，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。

第六章  附则

　　第二十五条  市医疗保障部门按照国家部署及省要求，结合我市基本医保基金承受能力，对门诊共济相关政策进行适时调整，提高门诊共济保障水平。

　　门诊共济政策、职工医保个人账户设定及管理等国家和省有政策调整的，从其规定。

　　第二十六条  本办法自2025年11月1日起施行，有效期至2030年10月31日止。我市此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。