一、《办法》出台的必要性

　　（一）保持政策连续性和稳定性

　　《汕头市人民政府办公室关于印发〈汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法〉的通知》（汕府办〔2022〕54号，以下简称原《办法》）有效期至2025年10月31日，为保障参保人员权益和制度平稳运行，结合本市三年实施经验与实际，及时出台新办法，确保政策有效衔接、连续稳定。

　　（二）贯彻落实上级政策并整合本市新规

　　结合国家、省、市出台的医疗保障相关新政策，对本市异地就医报销比例、选点管理等新规定纳入主体文件，提升政策系统性。

　　二、《办法》的主要内容

　　第一章是总则，包括制定依据、基本原则、适用对象，部门责任等内容；第二章是门诊保障待遇，包括门诊待遇内容，普通门诊统筹待遇及其支付比例和限额，支付范围等内容；第三章是个人账户，包括开设对象、计入办法、使用范围和各类处理等内容。第四章是就医管理规定，包括定点管理、变更定点方式、普通门诊统筹结算支付等内容。第五章是经办管理，包括付费方式、协议管理、就医凭证、推进异地就医直接结算、规范定点医药机构服务行为、基金监督管理等内容。第六章是附则，包括调整权限和实施时间等内容。

　　三、《办法》主要修订内容

　　（一）规范险种表述。根据《汕头经济特区职工基本医疗保险和生育保险规定》（汕府令第205号），将原《办法》中“职工医保综合医疗保险”“职工医保住院医疗保险”表述统一调整为“统账结合职工医保”“单建统筹职工医保”。

　　（二）规范待遇享受时间。按照国家关于等待期内不享受待遇的要求，城乡居民在待遇等待期内发生的普通门诊费用不纳入统筹保障范围，参加职工医保的灵活就业人员参照执行。补充明确享受统账结合职工医保退休待遇人员个人账户计入时间与参保人医保待遇时间一致。

　　（三）补充门诊统筹异地就医相关规定。参保人异地就医的，统筹基金支付比例及选点就医管理按《汕头市人民政府办公室印发关于完善基本医疗保险和生育保险有关问题的通知》（汕府办〔2023〕39号）有关规定执行。

　　（四）将个人账户扩大共济范围政策写入本办法。根据《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号），将个人账户共济范围由配偶、父母、子女扩大至近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。

　　四、《办法》的施行时间

　　结合省人民政府办公厅《关于延长<广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法>有效期的通知》精神，确定我市《办法》自2025年11月1日起施行，有效期至2030年10月31日止。