汕医保〔2022〕94号

各区（县）医保分局、卫健局、市场监管局，市医保中心，各定点医药机构：

　　现将《汕头市医疗保障局 汕头市卫生健康局 汕头市市场监督管理局关于建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施细则》印发给你们，请遵照执行。

　　汕头市医疗保障局

           汕头市卫生健康局

　　汕头市市场监督管理局

　　2022年6月23日

　　附件

　　汕头市医疗保障局 汕头市卫生健康局 汕头市市场监督管理局关于建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施细则

　　为推动国家医保谈判药品（以下简称“谈判药品”）顺利落地，更好地满足参保人员用药需求，根据《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会 广东省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（粤医保发〔2021〕40号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。

　　一、整体要求

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻习近平总书记对广东重要讲话和重要指示精神，以人民健康为中心，充分认识建立完善谈判药品“双通道”管理机制的重要意义，把落实谈判药品“双通道”供应保障机制作为民生实事，通过规范药品流通和使用，破解部分谈判药品进院难、落地难的问题，更好地满足人民群众用药需求，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　二、“双通道”管理药品范围

　　“双通道”管理是指通过医保定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品、慢性病用药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品除外，下同）供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的服务机制。

　　我市“双通道”管理药品执行《广东省“双通道”管理药品范围（2022年）》（附件1），并根据广东省医疗保障局调整动态更新。

　　三、“双通道”管理药品供应保障

　　医疗机构是“双通道”管理药品供应主体，本市定点医疗机构应将“双通道”管理药品纳入医疗机构用药供应目录,按功能定位和临床需求及时配备“双通道”管理药品，优先采购、使用“双通道”管理药品。对于定点医疗机构暂时无法配备的药品，医疗机构可向医保经办机构提供可开具“双通道”管理药品处方医生名单等资料，备案纳入 “双通道”处方外配管理，并积极配合做好处方流转信息化改造等相关工作，提升药品的可及性。

　　“双通道”管理零售药店要确保“双通道”管理药品的供应，加强药品质量管理，按协议约定向市医保经办机构报送经营的“双通道”管理药品品种等信息。“双通道”管理零售药店全部药品的购、销、存数据应按规定上传至广东省医保信息平台和广东智慧药监平台，并将患者在“双通道”管理零售药店取药的相关信息回传至开具处方的医疗机构。鼓励“双通道”管理零售药店通过购买商业保险等市场化手段，建立药品质量风险防范和经济补偿机制。

　　四、“双通道”管理药品的医保支付机制

　　（一）参保人符合规定在本市定点医疗机构门诊发生符合“双通道”管理药品的医疗费用，按普通门诊统筹报销比例支付，参保人符合规定可享受门诊特定病种待遇的，按参保人门特病种待遇的报销比例支付。按照省的部署，探索建立谈判药品单独支付政策。

　　（二）参保人住院就医发生的符合规定范围内的 “双通道”管理药品的医疗费用，按规定享受待遇。

　　五、“双通道”管理零售药店管理机制

　　市医保经办机构按照“公开、公平、公正”的原则开展“双通道”管理零售药店遴选有关工作，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，满足对所售药品已实现信息化追溯，实现患者与药店直接结算等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理，并根据需求确定“双通道”管理零售药店数量，建立动态调整管理机制。为确保相关工作有序开展、保障市场有序竞争，首次遴选不超过18家（金平区8家、龙湖区、澄海区、潮阳区、潮南区各2家，濠江区、南澳县各1家），同一连锁企业（或集团总部）和同一最终控股人控制的公司所属的药店在市域内确定为“双通道”管理零售药店的数量最多不超过2家。

　　遴选具体事项以市医保经办机构发布的公告为准。“双通道”管理零售药店的基本条件见附件2。

　　“双通道”管理零售药店在完成信息系统改造、与全省统一的电子处方流转中心对接后，按规定提供处方流转外购药品结算服务。

　　六、“双通道”管理药品的结算

　　（一）纳入“双通道”管理的谈判药品在定点医疗机构和“双通道”管理零售药店执行统一的支付标准和价格政策，所售“双通道”管理药品不得超过国家谈判药品的支付价格。

　　（二）住院参保人员使用由“双通道”管理零售药店外配至定点医疗机构的“双通道”管理药品费用，计入参保人本次住院费用，参保人按规定享受待遇并与定点医疗机构结算。医保经办机构在结算时，当次外配处方的药品费用全部由医保经办机构从支付给医疗机构的医疗费用中扣除，并支付给“双通道”管理零售药店。

　　（三）参保人员在定点医疗机构门诊就医，由定点医疗机构指定医师开具“双通道”管理药品处方并确定相应药品的医保限定支付范围，处方药品在定点医疗机构或“双通道”管理零售药店记账部分，由医保经办机构与定点医疗机构或“双通道”管理零售药店按规定进行结算。

　　（四）在医保信息平台有关功能完备前，定点医疗机构和 “双通道”管理零售药店在市医保经办机构指导下做好“双通道”管理药品费用结算工作。

　　七、“双通道”管理医药机构的管理与处方流转

　　（一）依托国家医保信息平台，完善处方流转平台，构建“互联网+医保服务”信息平台，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，实现线上处方流转、医疗费用线上结算、药品配送服务等医疗保障服务一体化，实现患者用药行为、医疗保障服务全过程监管。

　　（二）定点医疗机构应完善参保人员外购“双通道”管理药品备案登记流程，“双通道”管理药品的外配处方应单独开具，并符合处方管理有关规定。定点医疗机构要建立外配处方审核制度，优化内部管理流程，加强外配处方审核，及时将外购处方上传至电子处方流转平台。

　　（三）“双通道”管理零售药店应严格凭医师处方销售“双通道”管理药品，并按规定做好相关处方资料的存档备案，及时核销处方。对于超医保限定支付范围、超使用剂量用药的，不得进行医保结算。

　　（四）“双通道”管理零售药店要与定点医疗机构联合建立药品质量全程监管和追溯机制，落实存储、配送、使用等环节安全责任，确保药品质量安全，对存储、配送有特殊规定的“双通道”管理药品（如注射类、冷藏冷冻类药品），必须由“双通道”管理零售药店自行或委托具备相应资质和能力的经营企业免费配送至定点医疗机构为参保患者使用，并做好药品交接登记。

　　（五）医疗保障经办机构要将 “双通道”管理药品供应保障情况及开具“双通道”管理药品处方外配等纳入定点医疗机构协议管理范围，与医保基金支付挂钩。要完善管理服务措施，与提供双通道管理的定点医药机构签订补充协议，明确约定双方权利、义务和考核规则等。完善细化医保用药审核规则，强化智能监控，落实“双通道”管理药品使用全流程可追溯等要求，实现患者用药行为全过程监管。同时，加强“双通道”管理药品费用和基金支出常规分析和监测，加大对“双通道”管理零售药店监督检查和评估考核力度，严厉打击“双通道”领域套取骗取医保基金行为，确保基金安全。

　　八、工作要求

　　（一）医保部门负责统筹组织“双通道”管理工作的实施，联系卫生健康、市场监管部门，共同对医药机构处方信息互联互通，诊疗行为合理性、药品质量、经营行为等方面加强监管。

　　卫生健康部门负责督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备“双通道”管理药品，指导定点医疗机构将“双通道”管理药品纳入医疗机构用药供应目录。市场监管部门要加强药品质量监管，督促药品经营企业落实存储、配送、使用等环节安全责任，确保“双通道”管理药品质量安全。

　　（二）医保经办机构要组织做好“双通道”管理零售药店遴选和“双通道”管理医药机构结算工作，指导定点医疗机构和“双通道”管理零售药店做好完善相关信息系统建设，积极配合做好政策宣传、医药机构的信息平台对接工作，做好经办工作人员的业务培训，提高经办效率，快速处理经办过程中出现的问题。

　　（三）定点医疗机构和“双通道”管理零售药店要按照国家和省关于对“双通道”定点单位的要求，做好“双通道”管理药品的配置和使用，依法依规为参保人提供服务。

　　九、本细则自印发之日起施行，有效期3年。市医保经办机构根据本实施细则制定“双通道”管理零售药店遴选及 “双通道”管理药品管理有关操作指引。本市“双通道”试点单位在试点期限内可继续承担试点工作。

　　附件：1.《广东省“双通道”管理药品范围（2022年）》.xls

　　　　　2.汕头市“双通道”管理零售药店基本条件.docx