为深化我市基本医疗保险结算支付制度改革，建立健全基本医疗保险管理制度，维护医保基金的合理安全支付和可持续运行，提升医疗保险保障绩效，我局联合市财政局、市卫健局拟订《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法》（以下简称《办法》），现就文件有关内容解读如下：

　　一、《办法》出台背景

　　2016年经市人民政府同意，市人力资源和社会保障局、市财政局及市卫生和计划生育局联合印发了《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》（汕人社发﹝2016﹞25号），从2017年1月1日起试行2年。文件实施以来，实现大多数病种的科学赋分、精准结算，推动医疗机构进一步完善内部管理，建立院内控费机制，医疗费用增长过快的势头得以遏制，控费目标得以落实。按照2020年2月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）持续推进医保支付方式改革，通过完善医保基金总额预算办法,大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式的工作要求，我市在原文件实施届满，确保医保结算政策延续性和合法性的情况下，重新拟订《办法》。

　　二、《办法》拟订的文件依据

　　1.广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知（粤府办〔2017〕65号）

　　2.关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知（粤人社函〔2017〕3457号）

　　3. 中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发〔2020〕5号）

　　三、《办法》的主要内容

　　《办法》进一步细化医疗保障行政部门、财政部门、卫健部门、经办部门在医疗费用结算工作管理、经办、监管的职责分工，规范医疗费用结算流程。

　　（一）职责分工。市医疗保障行政部门负责本市基本医疗保险医疗费用结算的行政管理工作，牵头做好定点医疗机构权重系数、病种库及其分值的年度调整工作；市财政行政部门牵头确定年度基本医疗保险统筹基金总额预算及定点医疗机构分值结算总额等指标；市卫生健康行政部门协调推进各定点医疗机构病案首页的应用上报工作，加强对定点医疗机构的监督管理，协助做好定点医疗机构权重系数、病种库及其分值的年度调整工作。市医疗保障经办机构负责参保人基本医疗费用结算的经办、管理、统计和测算工作。

　　（二）病种分值结算

　　在《办法》第二章中，主要对“总额确定”“分值确定”“月预付单价”“年度清算制度”“医疗机构权重分配”“病种分值库确定”“医疗机构月预付额”“周转金”等结算量化指标分别进行了明确。

　　参保人在定点医疗机构发生的属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院基本医疗费用按病种分值或住院床日费用分值结算。按照“总额控制、分值计算、按月预付、年终清算”的办法，将参保人在定点医疗机构住院基本医疗费用的年度可分配资金总额，根据病种或住院床日费用的分值以及各定点医疗机构权重系数等进行分配结算。

　　参保人在符合规定的日间手术或日间化疗试点医院发生的日间手术或日间化疗的基本医疗费用（包括术前必要的检查治疗的基本医疗费用，术前检查时间最长不超过14天）视同一次住院按照相应病种、治疗方式的分值结算。

　　（三）其他结算方式

　　在《办法》第三章中，主要是对未按照“病种分值”结算的其他医疗费用结算进行了明确。如“人头包干”“按项目结算”等。

　　（四）明确结算双方权责

　　在《办法》第四章、第五章中，主要对经办机构、医保定点医疗机构在基本医疗保险费用结算中的权责进行了明确，医疗机构需严格按照诊疗规范、执行统一基本医疗保险项目、价格，通过完善管理，对医疗结算费用数据的准确性、真实性负责，按服务协议约定的条款在规定的时间内向经办机构申报有关医疗费用，接受经办机构的管理。

　　经办机构需按照《办法》的规定，对医疗机构申报的医疗费用进行经办、审核。通过稽核检查等方式落实长效监督管理。

　　医保、财政、卫健等行政部门按照法律法规赋予的权限，对医疗机构、经办机构等进行监督检查。

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