汕医保〔2021〕34号

各区县医保分局、财政局、卫健局，市社保局，各医保定点医疗机构：

　　现将《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。

　　汕头市医疗保障局
                  汕头市财政局
　　汕头市卫生健康局
　　  2021年2月24日

汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法

　　第一章　总则

　　第一条　为建立医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制，推动医疗服务的精细化管理，切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，提升医疗保险保障绩效，根据国家和省相关文件精神，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　本市基本医疗保险参保人（下称参保人）在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构（下称定点医疗机构）发生的基本医疗费用，按照本市医疗保险有关规定，属个人支付范围的由定点医疗机构向参保人收取，属基本医疗保险基金支付范围的由定点医疗机构记账，医疗保障经办机构按本办法与定点医疗机构对基本医疗保险医疗费用进行结算。

　　第三条　建立全市基本医疗保险统筹基金支出总额控制机制，按照以收定支、收支平衡、略有结余和保障参保人基本医疗需求的原则，以年度基本医疗保险基金支出预算为基础，确定全市基本医疗保险统筹基金支出年度总额控制目标。

　　第四条　建立部门协助推进、齐抓共管的工作机制。

　　市医疗保障行政部门负责本市基本医疗保险医疗费用结算的行政管理工作，牵头做好定点医疗机构权重系数、病种库及其分值的年度调整工作；市财政行政部门牵头确定年度基本医疗保险统筹基金总额预算及定点医疗机构分值结算总额等指标；市卫生健康行政部门协调推进各定点医疗机构病案首页的应用上报工作，加强对定点医疗机构的监督管理，协助做好定点医疗机构权重系数、病种库及其分值的年度调整工作。市医疗保障经办机构负责参保人基本医疗费用结算的经办、管理、统计和测算工作。

　　第二章　病种分值结算

　　第五条　参保人在定点医疗机构发生的属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院基本医疗费用按病种分值或住院床日费用分值结算。按照“总额控制、分值计算、按月预付、年终清算”的办法，将参保人在定点医疗机构住院基本医疗费用的年度可分配资金总额（下称年度可分配资金总额），根据病种或住院床日费用的分值以及各定点医疗机构权重系数等进行分配结算。

　　参保人在符合规定的日间手术或日间化疗试点医院发生的日间手术或日间化疗的基本医疗费用（包括术前必要的检查治疗的基本医疗费用，术前检查时间最长不超过14天）视同一次住院按照相应病种、治疗方式的分值结算。

　　第六条　年度可分配资金总额=当年度基本医疗保险统筹基金收入总额（包括城镇职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金,剔除一次性趸交收入后加上一次性趸交分摊计入额）-风险调剂金（以当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的8%计）-生育保险待遇支出-普通门诊统筹费用-门特及家庭病床费用-异地联网即时结算费用-现金报销费用（不含已纳入医院按分值结算的部分）-其他支出

　　月预付资金总额按照全市上年度基本医疗保险统筹基金按分值结算实际支付总额的月平均值确定。

　　第七条　根据定点医疗机构上年度实际医疗费用发生情况筛选出常见病、多发病，调整完善按分值结算的病种库，按国际疾病分类标准（ICD-10）予以分类，结合治疗方式汇总统计各病种住院次均基本医疗费用，除以固定参数对各病种确定分值。精神病患者在精神专科定点医疗机构的住院基本医疗费用按床日确定分值。（《基本医疗保险病种分值确定办法》见附件）

　　第八条　根据各定点医疗机构级别、病种次均医疗费用的客观差异及定点医疗机构绩效考核情况，合理确定各定点医疗机构的权重系数，作为定点医疗机构病种分值权重分配系数。

　　定点医疗机构权重系数对应的级别，必须与定点医疗机构执行的收费标准、参保人住院起付标准及报销比例所对应的级别相一致。权重系数一经确定，一个年度内不予调整。新纳入定点医疗机构的，其权重系数按同类别医疗机构确定。

　　定点医疗机构收治本市基层病种目录内病种的，不受医疗机构等级、权重系数影响，医疗保障经办机构按相应的分值结算。

　　第九条　定点医疗机构应按规定使用填报住院、日间手术、日间化疗住院病人病案首页。严格按照国际疾病分类标准（ICD-10）对疾病进行分类编码，并在参保人出院（含日间手术、日间化疗结算，下同）后10日内上传准确的疾病编码。

　　第十条　参保人在定点医疗机构发生的按分值结算的病种，按参保人出院的临床第一诊断及其诊治方式确定其所对应的分值。

　　日间手术和日间化疗试点医院在入院登记后，参保人出现手术并发症等情况，需要转入相应专科病房的，其日间手术或日间化疗的费用与住院费用合并按一次住院结算。

　　参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。

　　住院参保人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。

　　精神病患者在精神专科定点医疗机构住院时间超过365天的，以365天作为一次住院周期结算。

　　第十一条　定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。

　　参保人在定点医疗机构住院发生的按分值结算的基本医疗费用因定点医疗机构原因未记账的，参保人在医疗保障经办机构办理现金报销后，统一纳入该定点医疗机构的分值结算，参保人已支付的当次住院全部基本医疗费用计入该医疗机构参保人支付费用总额。

　　第十二条　当月分值单价=（月预付资金总额+全市当月按分值结算参保人住院个人自付总额+相应的“一站式”结算（剔除二次救助中自费项目救助费用，下同）及补充保险、大病保险支付额）÷全市当月各定点医疗机构总分值之和

　　定点医疗机构总分值＝定点医疗机构非基层病种分值总数×定点医疗机构权重系数+定点医疗机构基层病种分值总数

　　第十三条　各定点医疗机构住院基本医疗保险费用月预付金额（下称月预付金额）=当月定点医疗机构总分值×当月分值单价-当月定点医疗机构按分值结算病种的参保人住院个人自付总额-相应的“一站式”结算、补充保险及大病保险支付额

　　当月统筹基金发生额小于月预付金额时，按统筹基金发生额预付给定点医疗机构。当月统筹基金发生额大于月预付金额的，按月预付金额预付给定点医疗机构。

　　第十四条　年度结束，如各定点医疗机构住院统筹基金发生额总和未达到年度可分配资金总额的,按统筹基金发生额总额的103%作为年度可分配资金总额，但最高不超过按本办法第六条第一款计算的数额。

　　第十五条　当年度分值单价=（年度可分配资金总额+全年按分值结算病种的参保人个人自付总额+相应的“一站式”结算、补充保险及大病保险支付额）÷当年各定点医疗机构总分值之和

　　当年度分值单价高于上年度分值单价的110%的，以上年度分值的110%作为当年度分值单价。

　　第十六条　年度清算时，应偿付给各定点医疗机构的住院基本医疗费用（下称年度应偿付总额）=当年定点医疗机构总分值×当年分值单价-当年定点医疗机构按分值结算病种的参保人个人自付总额-相应的“一站式”结算、补充保险及大病保险支付额

　　如定点医疗机构住院统筹基金发生额未达到按上述公式计算出的年度应偿付总额的，按实际发生统筹费用的103%作为其年度应偿付总额，但最高不超过按上述公式计算的年度应偿付总额。

　　年度清算应偿付额=年度应偿付总额-月预付金额总额

　　第十七条　医疗保障经办机构可向定点医疗机构拨付周转金，用于定点医疗机构为参保人提供医疗服务的资金周转。周转金采取由定点医疗机构申请，医疗保障经办机构核拨的方式办理。最高拨款额度不得超过上年度该医疗机构统筹基金记账住院医疗费用的月平均值的２倍。

　　周转金的申请、预付、清算、回收等由医疗保障经办机构在《汕头市基本医疗保险定点医疗机构服务定点》（下称服务定点）中明确。

　　第十八条　年度可分配资金总额经实际分配后仍有结余的，经报市政府批准，可根据基金运行、各定点医疗机构医疗服务等情况进行二次分配。

　　第三章　其他结算方式

　　第十九条　参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊统筹记账医疗费用，医疗保障经办机构与定点医疗机构可按“人头包干”方式或“按项目结算”方式结算。

　　第二十条　按“人头包干”结算方式：以本市同级定点医疗机构前2年普通门诊次均医疗费用、参保人平均就诊次数、门诊统筹限额及报销比例等为依据，核定各定点医疗机构的普通门诊人头包干结算标准。

　　第二十一条　“按项目结算”方式结算：对各定点医疗机构发生的基本医疗费用，根据统筹基金的报销比例按实结算。

　　第二十二条　参保人在定点医疗机构发生的门诊特定病种及家庭病床基本医疗费用，医疗保障经办机构按“病种限额”或“医疗服务项目”等方式结算。

　　第二十三条　参保人发生的不纳入分值结算的住院基本医疗费用以及在定点医疗机构门诊发生的其他医疗费用的结算方式，由医疗保障经办机构依据有关政策与定点医疗机构通过签订服务协议明确。

　　第四章　结算管理

　　第二十四条　定点医疗机构要遵循合理检查、合理用药、合理治疗服务原则，严格按照有关规定提供基本医疗服务，使用超出基本医疗保险范围的医疗服务及用药，需经患者或其家属同意并签字。

　　第二十五条　非公立定点医疗机构医疗要统一执行本市医疗保障部门规定的本市同类型、同级别的非营利性公立医疗机构医疗收费的最高限价标准。

　　第二十六条　定点医疗机构于每月15日前，向医疗保障经办机构申报结算上月记账的基本医疗费用。医疗保障经办机构应于每月1日由系统自动生成月结算数据后30个工作日内支付月预付金额，并预留5%作为服务质量保证金。

　　第二十七条　市医疗保障经办机构应在服务协议中依政策约定各级别定点医疗机构年度自费率及转院率等控制指标，并纳入定点医疗机构续签定点、服务质量保证金等考核目标进行控制。

　　第二十八条　各定点医疗机构在规定的时间内申报结算年度基本医疗费用的，医疗保障部门在每年6月底前完成上年度年度清算工作，并按照服务协议等有关规定结算服务质量保证金。

　　第二十九条　医疗保障经办机构按比例随机抽查定点医疗机构申报病例，经审核属违规的医疗费用，按抽查比例放大后在应拨付的费用中予以扣减。

　　第五章　监督管理

　　第三十条　各定点医疗机构应加强对医务人员诊疗行为的规范和管理，按要求开展病案首页和疾病编码的应用工作，按照医疗质量安全监管、病案管理和本办法的要求做好病案首页填报工作。

　　第三十一条　医疗保障经办机构应加大对定点医疗机构执行服务协议情况的检查和基本医疗保险统筹基金支出的稽核。对定点医疗机构违反服务协议约定的，应当追究违约责任；涉嫌违法的，应及时将案件移交行为发生地的医疗保障行政部门。

　　第三十二条　医疗保障行政部门应加强对定点医疗机构遵守基本医疗保险法律、法规及有关规定情况的监督检查。定点医疗机构违反法律、法规及有关规定的，行为发生地的医疗保障行政部门应依法予以查处；属卫生健康、市场监督等行政部门职责管理范围的，医疗保障行政部门应及时移交相关部门处置；涉嫌犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。

　　第三十三条　卫生健康行政部门应加强各定点医疗机构病案系统管理及病案管理培训工作，定期对疾病编码工作进行指导和检查。加强对本地区医疗费用增长率等情况的监测。加强对定点医疗机构及医务人员执业行为的监督管理，及时查处违法违规执业行为并予以通报。

　　第三十四条　市医疗保障行政部门建立健全支付制度评议组织议事规则，会同市卫生健康行政部门不定期组织专家对各定点医疗机构执行医疗、医疗保险政策规定情况进行监督检查，加强对医疗保险费用支出的监管。

　　第六章　附则

　　第三十五条　本办法实施之后，因新增分值结算的病种、住院床日费用及分值、新增定点医疗机构权重系数或定点医疗机构级别调整导致权重系数变化，以及医疗技术、服务、费用等情况变化需要调整的，由市医疗保障局牵头，会同市卫生健康局联合公布。

　　第三十六条　参保人在定点医疗机构住院发生的基本医疗费用因特殊情况未能记账或者参保人符合规定在非定点医疗机构就医发生的基本医疗费用，由参保人垫付后到医疗保障经办机构办理报销手续，具体经办流程由市医疗保障经办机构另行制定。

　　第三十七条　本次符合规定纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的一次性材料支付标准另文规定。

　　第三十八条　市医疗保障经办机构应拟定定点医疗机构按分值结算的月预付资金总额及年度清算方案，报市财政局、市医疗保障局核准后实施。

　　第三十九条　定点医疗机构住院基本医疗费用以每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

　　第六条中的“一次性趸交分摊计入额”按“上年度12月底在保的一次性预缴基本医疗保险费的人数×上年度在岗职工人平工资×缴费比例”计算；“费用”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付的费用；“其他支出”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付但未在公式中明确列出的费用支出。

　　第四十条　本办法由市医疗保障局负责解释。

　　第四十一条　本办法从自印发之日起执行，有效期三年。有效期届满，经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。此前与本办法不一致的，以本办法为准。

　　本办法实施前已发生但未结算的基本医疗费用，其完整年度的结算工作按本办法执行。

　　附件：汕头市基本医疗保险病种分值确定方法.docx

　　《汕头市医疗保障局 汕头市财政局 汕头市卫生健康局关于印发<汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法>的通知》解读