汕审〔2003〕79号
根据广东省审计厅
一、审计范围和评价
本次审计，根据市社保中心提供的会计及有关资料，重点检查了该中心2002年度医疗保险基金收支的真实性、合法性，延伸审计市财政局、地方税务局的医疗保险基金财政专户和征收专户，并选择2家定点医院及3家参保企业进行审计调查。审计结果表明，市社保中心2002年度医疗保险基金的会计报表基本真实地反映其收支情况，收支基本符合国家财经制度的规定。自医疗保险制度改革实施以来，市社保中心在积极扩面征收，及时处理基金征缴过程中出现的新情况新问题方面，取得了一定的成效。在建立基本医疗保险的同时，还建立了国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险和高额补充医疗保险以及重病特困职工医疗补助制度，形成多层次医疗保障体系，为维护职工合法权益，促进社会稳定和经济发展发挥了积极的作用。但还存在医疗保险改革进展不平衡、参保率偏低和医疗保险IC卡未全面发放、部分功能不利于参保职工了解收支情况等问题。
二、基本医疗保险参保及基金收支情况
（一）基本医疗保险参保情况
至2002年底，汕头市（不含潮阳、潮南、澄海区，南澳县）参加基本医疗保险基金的人数132,035人，完成市政府下达任务指标170,000人的77.67%。
（二）2002年度基本医疗保险基金收支情况
上年结余28,155,778.86元。其中：基本医疗保险统筹基金16,453,991.65元、基本医疗保险个人帐户11,701,787.21元。
本年收入166,795,772.02元，其中：1.基本医疗保险统筹基金收入117,117,821.40元，①基本医疗保险费收入116,901,543.40元；②利息收入216,278.00元。2.基本医疗保险个人帐户收入49,677,950.62元，①基本医疗保险费收入49,528,147.12元；②利息收入146,318.43元；③转移收入3,485.07元。
本年支出31,371,903.82元。其中：1.基本医疗保险统筹基金支出19,104,782.17元，①医疗保险待遇支出18,895,771.17元；②其他支出209,011.00元。2.医疗保险个人帐户基金支出12,267,121.65元。
累计结余163,579,647.06元（包括破产企业预交应由以后年度支付的医疗费45,387,914.14元），其中：基本医疗保险统筹基金114,467,030.88元，基本医疗保险个人帐户49,112,616.18元。
（三）2002年度其他医疗保险基金收支情况
上年结余-682,803.33元。其中：特殊人员医疗保障基金-1,979,762.17元，公务员医疗补助基金1,296,958.84元。
本年收入11,534,061.00元。其中：1.特殊人员医疗保障基金7,436,000.00元，①离休人员医疗保障基金收入3,204,000.00元；②财政补贴收入4,232,000.00元。2.补充医疗保险基金收入1,353,166.20元。3.公务员医疗补助基金2,744,894.80元。
本年支出（离休人员医疗保障基金支出）5,462,099.69元，其中：住院费支出3,354,962.74元，门诊费支出2,107,136.95元。
累计结余5,389,157.98元，其中：补充医疗保障基金1,353,166.20元、特殊人员医疗保障基金-5,861.86元、公务员医疗补助基金4,041,853.64元。
三、审计发现的主要问题
（一）管理上存在的问题
1．医疗保险改革进展不平衡、参保率偏低。
我市特区范围内已启动医疗保险制度改革，但原潮阳市、澄海市、南澳县医疗保险制度至2002年底止仍未启动，改革进展不平衡。全市（含各区、县）应参加医疗保险人数257,500人，已参保人数132,035人，占应参保人数的51.28%，参保率偏低。
2．个别医院2002年度定点医疗机构《医疗服务协议书》至今未签。
2002年度汕头特区职工基本医疗保险定点医疗机构的《医疗服务协议书》至2003年6月6日还有个别医院未与市社保中心签订。据了解，主要原因是原结算公式出现结算负支付问题尚未妥善解决，对涉及医疗费用超定额部分市社保中心和医院应负担比例的条款未明确。
3．个别医院医疗费用未及时申报结算。
市中心医院从2002年7月起未按规定时间申报结算费用，至2003年1月28日才将2002年7-8月的医疗费用申报结算，2002年9-10月的医疗费用在2003年4月29日才申报，
2002年11月起至审计止发生的医疗费用还未申报。主要是由于《医疗服务协议书》未签订、医保报表更换较频繁、新结算公式未明确等原因造成。以上做法，不符合《汕头经济特区职工基本医疗保险暂行规定》（市政府45号令）第三十三条和《汕头经济特区职工基本医疗保险费用结算管理暂行规定》（汕府[2000]194号）第九条"社会保险经办机构按当月发生的住院医疗费用，于次月15日前与定点医疗机构按定额结算标准结算，并于月底前将应偿付的金额支付给定点医疗机构"的规定。
4．医疗保险IC卡尚未全面发放。
我市从2002年6月11日起在特区范围内分期分批发行职工基本医疗个人账户IC卡，至2002年10月11日共发行482个单位，48,341名职工，占参保职工122,997名的39.3%，2002年10月11日至审计时止，未再发放。主要原因是：我市医疗保险IC卡委托工商银行汕头分行统一制作发行，银行购置制卡设备及空白卡等已垫资达100多万元，而收取IC卡成本费需经省政府批准，审计结束后，市社保中心于2003年7月8日在《汕头日报》发出通知，省政府已同意向参保职工收取IC卡成本费，并从8月11日起继续分批发行IC卡。
5．结欠部分定点医院的离休干部医疗费。
至2002年底止，市社保中心结欠定点医院的企业离休干部医疗费6,848,957.48元，其中：市中心医院4,166,285.88元，市二医院1,409,767.88元，市中医院488,715.96元，汕头大学医学院第二附属医院784,187.76元。
6．市财政应拨未拨企业离休干部医疗费。
2002年度市财政应拨未拨市直企业离休干部医疗费3,540,194.70元，其中：市直企业离休干部医疗费超支6,236,389.41元，市财政应拨补超支的50%即3,118,194.70元；我市131家困难企业统筹金应补助2,904,000.00元。以上二项合计市财政应拨6,022,194.70元，已拨付2,482,000.00元，未拨付3,540,194.70元。
（二）信息化建设上存在的问题
1．医疗保险IC卡部分功能不利于参保职工了解收支情况。
据参保职工反映，目前医保IC卡部分功能未能使参保职工全面、详细了解医保费的收、支、存情况。主要是：①医保IC卡充值时的金额（或后台帐户余额），未能显示起止时间；②医保IC卡在消费时未能打印出当次结存余额。
2．个人基金帐户利息未能分配记入每一位参保职工"个人帐户"。
2002年各基金累计存款利息3,641,701.43元，市社保中心年终按每万元所得的利息分配记入各基金帐户。按照这种计息方法，2002年个人医保基金帐户应分利息146,318.43元，已全额转入个人基金帐户，但因电脑系统建设滞后，未能分配记入每一位参保职工的"个人帐户"。不符合《社会保险基金会计制度》关于"年末，将取得的各项利息收入先按规定的银行计息方法计算医疗保险个人帐户基金利息，然后将取得的各项利息收入扣除计入医疗保险个人帐户基金利息，剩余部分自本科目转入基本医疗保险统筹金"和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）"个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承"的规定。
3．企业补充医疗保险基金支出和公务员医疗补助基金支出与基本医疗基金未能分开核算。
2002年度企业补充医疗保险基金及公务员医疗补助基金收入4,098,061.00元，当年没有反映支出。由于目前全市社保医疗信息系统的建设还未完善，社保机构和定点医院的医疗费用结算未能实现系统信息平台的联网，医疗费用结算的统计工作基本还处在手工操作的状态，而且每月医疗费用结算单数量多，目前还未能单独结算出公务员医疗补助支出金额和企业补充医疗保险支出金额，这部分支出只能在基本医疗基金中核算。不符合《汕头经济特区企业补充医疗保险暂行办法》第八条"补充医疗保险经费应实行独立核算，保证经费的专款专用"、《汕头经济特区国家公务员医疗补助暂行办法》第七条"国家公务员医疗补助经费纳入财政专户管理，实行收支两条线，并与基本医疗保险基金分开管理、核算，保证国家公务员医疗补助经费专款专用"的规定。
（三）会计核算上存在的问题
1．2002年基本医疗保险收支科目明细核算不能准确反映收支情况。
市社保中心2002年"医疗保险统筹基金收入"、"医疗保险统筹基金支出"、"医疗保险个人帐户基金收入"、"医疗保险个人帐户基金支出"科目每月的发生额，因医疗保险信息系统建设滞后的原因，未能按发生的单位性质、参保人的身份的实际收支记入相关明细项目，造成明细帐和报表不能准确反映其收支情况。不符合《社会保险基金财务制度》第四条和第三十九条"编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确"的规定。
2．部分基金收入没有转入财政专户。
2002年度银行存款利息收入362,596.43元、自收及外地转入的基本医疗保险统筹基金收入723,338.85元、破产企业基本医疗基金1,961,186.00元挂存在"支出户存款-基本医疗"账户。
破产企业离休人员医疗基金合计624,000.00元，财政拨入补贴收入4,232,000.00元挂"支出户存款-其他医疗基金"账户；原挂在"支出户存款-基本医疗"的公务员医疗补助、企业补充医疗、企业离休干部医疗基金收入合计2,348,351.30元，直接从"支出户存款-基本医疗基金"转入"支出户存款-其他医疗基金"。
以上做法，不符合《汕头经济特区职工基本医疗保险暂行规定》第三十四条"特区医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理"、《社会保险基金财务制度》第二十四条"支出户除接收财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入外，不得发生其他收入业务"及第三十条"财政专户的主要用途是：……接收财政补贴收入……"、第三十一条"财政专户发生的利息收入直接计入财政专户，支出户的利息收入从支出户定期转入财政专户"的有关规定。
3．市社保中心基本医疗基金户"暂收款-医疗基金户"，2002年末挂存破产企业职工一次性预交医疗保险费45,387,914.14元没有列基金收入反映，而是逐月按破产企业职工每月应缴纳的医疗保险费金额，从"暂存款"中转入基金收入。不符合《社会保险基金会计制度》第四条"社会保险基金的会计核算采用收付实现制"的规定。
四、审计处理意见和建议情况
审计结束后，对以上存在的问题，我局已按审计程序出具审计意见书，提出了改进和纠正意见，要求有关单位认真整改。为进一步加强和规范医保基金的管理，提出如下建议：
1．从本次审计情况看，我市的医疗保险工作发展不平衡，至2002年底止，潮阳、潮南、澄海区及南澳县还没有实行医疗保险，已开展医疗保险的汕头市区，其参保率也偏低。因此，建议市社保中心应加大医疗保险制度改革和宣传力度，扩大征收覆盖面，使广大职工尽快享受到医疗保险。
2．鉴于我市医疗信息系统的建设滞后，社保机构与地税机关、代理银行、定点医院未能实现系统信息平台的联网，既影响医保费征收和结算的及时性，又影响了社保中心对医保基金的管理和核算，如医保IC卡功能不足、基金存款利息不能分配到每一个参保职工个人账户等问题。建议市社保中心应加快医保信息系统建设，以适应我市医保事业发展的需要。
3．从本次审计调查情况看，我市参保职工住院定额和职工住院个人自付比例的核定可能存在定额偏低，个人自付比例偏高等问题，由此出现定点医院推诿病人或变相多申报病人住院次数，套取定额的情况，增加参保职工经济负担。因此，建议市劳动和社会保障局和市社保中心对职工住院定额和个人应承担的自付费用比例进行调查研究，在财力许可情况下进行合理调整。同时加大对部分定点医院多申报住院次数、套取定额，变相增加病人负担的查处力度，以维护广大职工的合法权益。
4．建议有关部门在制定《基本医疗保险药品目录》时增加一些安全有效、价格低廉的基本药品，适当控制高价位的新特药进入药品目录，限制高价进口医用材料等费用进入基本医疗保险范围。建议增设晚期癌症、脑梗塞、脑出血、心肌梗塞等重病住院专项定额；同时理顺参保职工因病急诊转住院治疗的费用报销问题。
汕头市审计局
二○○三年十月十七日
粤公网安备 44051102000227号