跨市看病不用来回跑腿、门特病种鉴定通用、生育合规费用个人零自付、办妥常住异地备案住院报销比例无差别……汕头、潮州、揭阳医保部门自2025年4月签订《汕潮揭都市圈医疗保障一体化框架协议》以来，三地紧扣《推进汕潮揭都市圈高质量发展行动方案（2025-2026年）》，以“三个协同、三个互认、逐步缩小待遇差别”为核心要点，推进17项合作事项全部提前完成并取得实效。2026年三市医保部门经协商新增8项协同惠民举措，持续织密织牢覆盖千万“家己人”的一体化医保保障网，让汕潮揭参保群众共享医保改革民生红利。

　　服务通办提质效，跨市办理告别“来回折腾”

　　以往汕头、潮州、揭阳参保人赴另外两地看病就医，异地备案来回跑腿、就医费用全额垫付、医保转移接续周期长等问题屡遭诟病。如今,汕头、潮州、揭阳打通信息壁垒，不断优化异地就医经办流程，全方位提升医保服务质效，实现“线上办、就近办、一站式办”。

　　异地就医线上备案全面普及，都市圈内参保人通过粤医保微信小程序、国家医保服务平台即可完成常住异地人员备案手续，临时异地就医免备案也可直接结算，真正实现异地就医备案“零跑腿”。医保关系转移接续时限大幅压缩，转入不超5个工作日、转出不超10个工作日，依托医保平台实现参保数据共享互认，省去纸质材料往返递交的麻烦。

　　汕头、潮州、揭阳协同落实个人账户异地互用，推进都市圈内2208家定点医药机构开通职工医保个人账户异地通用功能，实现门诊、住院、购药均可跨市刷卡结算。都市圈内36家三级定点医院均设立异地医保服务窗口，实现医保政策咨询、业务办理一站式办结。直接结算覆盖范围持续扩容，都市圈内137家二级及以上定点医院全部开通异地联网结算，分批推进191家一级医疗机构纳入直接结算，实现住院、普通门诊、门诊特定病种多种就医类型全覆盖，群众跨市就医可享受直接结算，实现报销“零垫付”。针对门诊特定病种患者，汕头、潮州、揭阳统一鉴定标准并实现鉴定结果互认，无须重复检查、鉴定，切实减轻参保群众就医及手续办理负担。

　　政策协同减负担，同城共享医保改革红利

　　支付方式改革齐头并进，三地统一落实按病种分值付费2.0版分组，对异地参保人住院医疗费用统一按就医地病种分值与调节系数予以结算，做到“同城同病同结算标准”，有效避免以往按项目付费导致“大处方、滥检查”的弊端。药品耗材保障同步升级，通过落实集采政策有效降低群众用药负担。汕头、潮州、揭阳累计落实国家及省际联盟集采药品27批2395个、医用耗材42批56类。推进汕潮揭医疗保障一体化工作至今，汕头、潮州、揭阳累计预拨付集采中选产品医保基金合计9.29亿元，拨付结余留用资金合计2.53亿元。通过综合施策，2025年，汕头、潮州、揭阳定点医疗机构收治住院患者次均费用同比下降3.8%，参保群众在都市圈内就医成本稳步下降。

　　汕头、潮州、揭阳还协同落实办妥常住异地人员备案手续参保人在都市圈内备案地与参保地住院就医待遇“零差别”，减轻符合条件参保群众异地就医负担。同时积极倡导异地就医人员完成主要诊治后返回参保地进行后续治疗，分级诊疗引导成效凸显，2025年潮州、揭阳赴汕头住院统筹基金支付额同比分别下降3.85%、3.06%，汕头群众赴潮州、揭阳就医统筹基金支出降幅均超8%，跨市无序就医现象明显缓解，区域医疗资源分配更均衡。

　　新增八项协同举措，民生保障再上新台阶

　　立足医疗保障一体化建设成效，汕头、潮州、揭阳于年初敲定8项全新合作事项，从生育保障、参保门槛、基金监管等多维度升级惠民服务，多项政策已落地见效。

　　生育保障实现重大突破，职工产前检查、分娩合规费用由统筹基金全额支付。2026年上半年惠及都市圈内参保职工6.14万人，基金共支付9621.48万元，生育就医个人“零自付”全面落地。汕头、潮州、揭阳还协同推进生育津贴直接发放至参保职工，上半年累计发放8238.01万元，共惠及5854名参保群众，有效缓解企业资金垫付压力，助力优化都市圈营商环境。

　　三地统一医保基金支付界限，统一将6493个药品、913类耗材、4337项诊疗项目纳入医保基金支付范围，有效规避参保群众在参保地与就医地报销范围不一致的情况。全面放开居民医保户籍限制，外来人员可凭居住证在当地参加居民医保，简化材料实现流动人口“应保尽保”。统一个人账户使用范围，汕头、潮州、揭阳职工个账可支付本人及省内近亲属就医、购药、参保缴费费用，并常态化开展个人账户违规使用整治。

　　推进医保基金与医药企业直接结算，提高回款时效，降低医药企业流通成本，都市圈内274家符合条件的公立医疗机构100%实现医保基金与医药企业直接结算，回款效率全省靠前。建立跨区域基金监管闭环，异地就医数据纳入日常核查，违规线索双向移送、联合处置，严厉打击欺诈骗保，守护群众“救命钱”。协同优化汕头、潮州、揭阳异地就医直接结算服务，推进都市圈内305家定点医院开通无第三方责任外伤直接结算，解决群众意外受伤跨市报销难题。

　　汕潮揭都市圈医疗保障一体化以协同发展打破地域壁垒，用实打实的医保改革红利回应群众就医期盼。下来，汕头市医保部门将紧紧围绕汕潮揭都市圈发展规划，持续巩固17项基础合作事项运行实效，扎实推进新增8项合作事项落地见效，也将以“小切口、广覆盖、惠民生”为下一步的行动目标，不断完善医保便民服务、为民减负措施，打造医保协同发展样板，为汕潮揭都市圈高质量发展筑牢民生保障根基。

（记者 周敏）