为深化“放管服”改革，进一步拓宽医保定点医疗机构覆盖面，满足人民群众的医疗服务和医疗保障需求，同时根据我市机构改革职能划转情况，市医保局联合市人社局对《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（汕人社〔2018〕39号，以下简称“原管理办法”）部分条款进行修订，拟定了《汕头市医疗保障局 汕头市人力资源和社会保障局关于修订<汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法>部分条款的通知》（以下简称《通知》），现就文件有关内容解读如下：

　　一、文件出台背景

　　（一）因机构改革职能划转，原由人力资源社会保障行政部门承担的定点医疗机构管理职能划转至医疗保障行政部门，管理办法中有关医保定点政策解释的行政管理部门需作相应调整。

　　（二）为落实医保定点管理“放管服”相关要求，贯彻国家有关部委促进社会办医的意见，根据医疗机构发展趋势和参保人持续释放的医疗健康需求，为进一步扩大医保定点覆盖面，需适当调整放宽医疗机构医保定点准入范围和要求。

　　（三）在支持医疗机构发展扩大医保定点覆盖面的同时，要进一步强化“事中事后”监管，落实国家医保局关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的要求，进一步建立健全医保定点管理机制，加大对定点医疗机构违规行为，特别是涉嫌欺诈骗保行为的查处打击力度。

　　二、主要政策依据

　　国家卫生健康委、国家医保局等十个部门《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号），国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）等有关文件。

　　三、修订调整条款的主要内容和解读

　　（一）原管理办法各条款涉及“人力资源和社会保障行政部门”的表述调整为“医疗保障行政部门”，涉及“卫生计生行政部门”的表述调整为“卫生健康行政部门”。即按我市机构改革职能划转情况，明确医疗机构医保定点管理工作划转由医疗保障行政部门负责，并按机构改革方案对有关行政部门机构名称进行规范。

　　（二）由于原管理办法采用罗列方法界定申请医保定点的医疗机构范围，但随着医疗事业的发展和社会办医的参与，有关医疗机构进一步细分发展，出现了口腔门诊、血液透析门诊等许多新生机构，还有一些基层医疗机构，其开展的基本医疗服务符合纳入医保定点，但由于未列入原管理办法罗列的可申请定点资格机构名称之内，限制了其申请成为医保定点单位，也不利于患者选择方便就医并享受相应的医疗保障。鉴于此，《通知》调整放宽医疗机构申请定点门槛，推动“非禁即入”，将原管理办法第六条、第七条修订为：“我市已取得卫生健康行政部门核发有效的《医疗机构执业许可证》的医疗机构并正式营业3个月以上，按照其医疗机构执业许可核准范围提供的医疗服务，涉及基本医疗保险支付项目的，可向社保经办机构提出住院类/门诊类医保定点申请”。明确已取得《医疗机构执业许可证》，提供基本医疗服务的医疗机构可申请医保定点，同时将原管理办法第十一条第（一）项“取得有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上的”修订为“取得有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业3个月以上的”，适当放宽医保定点准入时限要求。另外，采用排除法，对主要以非基本医疗服务为执业范围的美容机构、辅助生殖中心、健康体检中心，因其提供的服务行为不属基本医疗保险支付范围，暂不纳入医保定点。

　　（三）原管理办法第八条第（五）项“上一年度业务收支情况”修订为“上一年度（或营业以来）业务收支情况”，主要是考虑有些医疗机构在正式营业同一年度符合条件提出医保定点申请时，无法提供上一年度业务收支情况。

　　（四）原管理办法第九条“中央、省、市属医疗机构向市社保经办机构申请定点资格” 增加“（其中市卫生健康行政部门委托区（县）卫生健康行政部门管理的市属民营医疗机构向其所在地的区（县）社保经办机构申请定点资格）”的备注，以保持医保定点与卫生行业管理层面的一致性。

　　（五）原管理办法第十七条修订增加了“通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务‘假住院、假就诊’骗取医保基金的”“拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的”取消定点医疗机构资格并予以解除服务协议等内容，以落实国家、省医保局关于打击欺诈骗保、维护基金安全的有关工作要求，进一步加强定点医疗机构协议管理。