印发《关于实施城镇职工基本医疗保险普通门诊
医疗费用统筹的意见》的通知
                    
汕人社发〔2012〕2号

各有关单位：
　　经市政府同意，现将《关于实施城镇职工基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的意见》予以印发，请遵照执行。

汕头市人力资源和社会保障局
汕 头 市 财 政 局
汕 头 市 卫 生 局
汕 头 市 物 价 局
二〇一二年二月二十九日

关于实施城镇职工基本医疗保险普通门诊
医疗费用统筹的意见

　　为进一步减轻城镇职工基本医疗保险参保人的门诊医疗费用负担，根据国家和省有关文件精神，结合我市实际，现就我市实施城镇职工基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹提出如下意见：
　　一、基本原则
　　基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）坚持保障基本、可持续发展、方便管理、量力而行、梯次推进的原则。
　　普通门诊统筹是指由基本医疗保险统筹基金按比例支付参保人门诊医疗费用（急诊抢救无效死亡的费用除外），以减轻参保人医疗费用负担的一项医疗保障办法。
　　二、适应范围
　　参加城镇职工综合医疗保险人员(含灵活就业人员)，享受城镇职工基本医疗保险待遇的，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受职工基本医疗保险待遇的，同时停止普通门诊统筹待遇。参保人补缴费期间不享受相应的普通门诊统筹待遇。
　　三、基金筹集
　　参保人普通门诊统筹所需费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付，用人单位及参保人个人不再另行缴纳。
　　普通门诊统筹费用支出与住院费用、门诊特定病种等费用支出分别列帐，统一管理。
　　四、普通门诊统筹基金支付范围和标准
　　（一）支付范围。
　　参保人在我市定点医疗机构就医时，发生的符合我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的门诊费用，列入普通门诊统筹支付范围。
　　（二）支付标准。
　　1、参保人就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金的支付标准为：一般诊疗费，按70%的比例支付；其他门诊基本医疗费用，按50%的比例支付。
　　2、统筹基金支付参保人门诊基本医疗费（含一般诊疗费，下同）的限额为每人每月20元。一个结算年度内，统筹基金的支付限额可以累计计算。
　　3、办理常住异地或异地定居的参保人，按照每人每月10元的标准，由社会保险经办机构在每年1月、7月分两次拨付给参保人包干使用。
　　五、就医管理
　　参保人就医时，必须出具医保卡等有效证明，供就诊医生或医院其他工作人员核定身份后（急诊除外），医疗费用由定点医疗机构按照规定记帐结算。参保人未能提供有效证明的，定点医疗机构有权不予记帐，社会保险经办机构也不再补发相关待遇。
　　六、普通门诊统筹医疗费用结算办法
　　参保人在定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，属个人支付部分，由参保人使用个人医疗帐户资金或现金支付。属统筹基金支付的，定点医疗机构予以记账，按月向社保经办机构申报结算（门诊统筹费用、个人医疗帐户费用分别申报）。社会保险经办机构按医疗服务项目结算参保人门诊统筹的医疗费用。今后，随着管理逐步规范，社会保险经办机构将采取按服务人数定额包干等方式结算参保人门诊统筹的医疗费用。
　　七、其他问题
　　（一）本意见由市人力资源和社会保障局负责解释。
　　（二）本意见自2012年7月1日起执行。有效期至2014年12月31日。