汕医保〔2024〕4号
各区（县）医保分局、卫健局，市医保中心，各医保定点医疗机构：
为持续推进我市医保支付方式改革，经市人民政府同意，现将《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。执行过程中遇到的问题，请及时向市医保局、卫健局反映。
汕头市医疗保障局
汕头市卫生健康局
2024年1月15日
汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）
第一章 总则
第一条 为建立医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制，推动医疗服务的精细化管理，切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，提升医疗保险保障绩效，根据国家和省相关文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市基本医疗保险参保人（以下简称参保人）在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）发生的基本医疗费用（含生育医疗费用，下同），按照本市医疗保险有关规定，属个人支付的由定点医疗机构向参保人收取，属基本医疗保险基金支付范围的由定点医疗机构记账，医疗保障经办机构按本办法与定点医疗机构结算付费。
第三条 建立全市基本医疗保险统筹基金支出总额控制机制，按照以收定支、收支平衡、略有结余和保障参保人基本医疗需求的原则，以年度基本医疗保险基金支出预算为基础，确定全市基本医疗保险统筹基金支出年度总额控制目标。
第四条 市医疗保障行政部门负责本市基本医疗保险医疗费用结算的行政管理工作，组织实施本办法。卫生健康部门在职责范围内协同实施本办法。
区（县）医疗保障行政部门配合做好本办法的实施。
医疗保障经办机构具体承担参保人医疗费用结算的经办、管理、统计和测算工作。
第二章 病种分值结算
第五条 本市参保人在定点医疗机构住院（含日间手术、日间化疗）的总医疗费用（以下简称医疗费用）采取按病种分值付费（DIP）方式结算，即由市医疗保障经办机构按照“总额预算、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，根据病种分值库中的病种及分值，以及各定点医疗机构权重系数进行结算付费。
精神专科定点医疗机构收治精神类疾病参保人住院的，依据医疗机构级别对应病种分值库中的床日分值结算。
第六条 医疗保障经办机构可向定点医疗机构拨付一部分医保资金作为周转金，用于定点医疗机构为参保人提供医疗服务的资金周转。最高拨款额度不得超过上年度该医疗机构住院统筹基金记账医疗费用的月平均值的2倍。
周转金的申请、预付、清算、回收等由医疗保障经办机构在《汕头市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称服务协议）中明确。
第七条 年度可分配资金总额=当年度基本医疗保险统筹基金收入总额（包括职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金，剔除职工医保一次性趸交收入）-风险调剂金-门诊费用支出-异地就医结算费用支出-零星报销费用支出-其他费用支出（大病保险保费+药品耗材集中采购结余留用资金等）。
第八条 年度风险调剂金以当年度基本医疗保险统筹基金收入的5%计，用于年度可分配资金不足时调剂使用。
第九条 年度实际可分配资金总额控制目标上限为年度统筹基金发生额的103%，下限为年度统筹基金发生额的97%。年度清算时，按第七条计算的年度可分配资金总额高于下限、低于上限的，以计算的数额作为年度实际可分配资金总额。
计算的数额高于上限的，年度实际可分配资金总额为统筹基金发生额的103%。
计算的数额低于下限的，年度实际可分配资金总额为统筹基金发生额的97%。使用当年度提取的风险调剂金将年度实际可分配资金总额提高至下限。
年度因相关重大政策调整等特殊情形影响，使用当年度风险调剂金后仍不足的，由市医疗保障行政部门牵头拟订方案报市政府同意，使用历年结余资金将年度实际可分配资金总额提高至下限。
第十条 按照国家技术规范，结合本地历史病例、通过疾病诊断和手术操作编码聚类，形成核心病种和综合病种，建立本市病种分值库。
在核心病种中确定日间手术病种和基层病种。
在省公布的中医优势病种中遴选确定本市中医优势病种。
第十一条 以本市住院全病种次均医疗费用作为基准，按其他病种次均医疗费用与全病种次均医疗费用的比例关系计算各病种分值。中医优势病种分值在相应的病种分值基础上给予20%加权倾斜。病种及分值具体计算确定规则见附件1。
第十二条 市医疗保障行政部门建立健全医保支付制度评议组织议事规则。市医疗保障经办机构根据病种分值付费（DIP）技术规范及经办规程，适时统计并提出本市病种分值库调整方案。市医疗保障行政部门组织市医保支付制度评议组织（以下简称评议组织）评议后，确定本市病种分值库调整方案。
第十三条 建立特殊项目分值加成机制。定点医疗机构应用临床必需且对病种分值有较大影响的药品和医疗技术等特殊项目，经评议组织评议后，由市医疗保障行政部门审定。特殊项目费用折算为相应的分值，清算时给予合并计算。
特殊项目加成分值病例的分值=病种库病种分值+特殊项目费用/基准分值单价。
第十四条 建立重症监护病房辅助目录分型机制。按照参保人在重症监护病房的住院天数及住院费用情况计算辅助目录加成系数，符合条件的病例按下列公式计算病例分值。辅助目录分型病种调节系数确定规则见附件1。
辅助目录分型病种分值=病种库病种分值*（1+辅助分型病种调节系数）
第十五条 建立特例单议评议机制。对于费用偏离度较大且满足以下条件之一的病例，可申请作为特例单议病例。
1.病例住院天数超过本院该年度住院平均天数5倍；
2.病例费用超过上年度病种结算费用10倍；
3.病例重症监护病房使用天数占病例住院总天数的60%以上。
医疗机构申报特殊病例数不能超过医院当年度按DIP结算出院病例数的0.05%。
各定点医疗机构向市医疗保障经办机构提出申请，经评议组织评议通过的病例，按该病例医疗总费用折算相应的分值，予以补差。评议不通过的不予补差结算。具体评议办法由市医疗保障经办机构另行制定。
第十六条 定点医疗机构的权重系数根据医疗机构的级别等次确定（见附件4）。权重系数一经确定，一个年度内不予调整。新纳入定点医疗机构的，其权重系数按同级别等次医疗机构核定。
定点医疗机构收治本市基层病种目录内病种的，不受医疗机构等级、权重系数影响，医疗保障经办机构按相应的分值结算。
第十七条 定点医疗机构应做好疾病诊断编码映射工作，在参保人出院结算（含日间手术、日间化疗结算，下同）后，按规定填报《医疗保障基金结算清单》，上传出院结算的有关信息。
医保结算清单填写要准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细，使用的疾病诊断编码应当为国家医保统一的版本。
第十八条 医疗保障经办机构对定点医疗机构申报的参保人出院的临床第一诊断及手术与操作代码进行匹配，确定其所对应的分值。匹配规则见附件2。
第十九条 参保人住院前急诊抢救或办理预入院后在同一定点医疗机构发生的与当次住院相关的检查治疗费用纳入当次住院医疗费用，按照相应的分值结算。
参保人在已开展日间手术的三级及以上综合医疗机构和二级及以上专科医疗机构发生的日间手术的医疗费用（包括术前必要的检查治疗的医疗费用，术前检查时间最长不超过14天），视为一次住院按照相应病种的分值结算。
参保人在三级及以上综合医疗机构和肿瘤专科医疗机构发生日间化疗的医疗费用（包括化疗前的必要检查治疗医疗费用，化疗前检查治疗时间最长不超过14天，下同），视为一次住院按相应病种的分值结算。
参保人办理预入院登记后入院（含日间手术或日间化疗）前取消治疗计划的，相关院前检查治疗费用转为门诊医疗费用，按规定享受相应的门诊待遇。
第二十条 参保人在开展日间手术或日间化疗的医疗机构日间治疗后出现并发症等情况，需要转入相应专科病房的，其日间手术或日间化疗的费用与住院费用合并按一次住院结算。
参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。
住院参保人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。参保人住院时间超过90天的，每90天可按一次住院结算，连续住院期间不再计起付标准。
第二十一条 医疗保障经办机构核准各定点医疗机构当月申报的出院结算病例及费用后，按核准的统筹基金发生额的80%向定点医疗机构拨付月度预结算费用，暂未拨付的部分纳入年度清算处理。相应结算病例在定点医疗机构发生的“一站式”结算、补充保险和大病保险的记账金额在月度预结算时一并支付。
第三章 年度清算
第二十二条 年度结束，市医疗保障经办机构按经办管理规程及清算规则组织开展年度清算。
第二十三条 当年度分值单价=（年度实际可分配资金总额+全年按分值结算病种的参保人个人支付总额+相应的“一站式”结算、补充保险及大病保险支付额）÷当年各定点医疗机构核定总分值之和。
当年度分值单价高于上年度分值单价的110%的，以上年度分值单价的110%作为当年度分值单价。
第二十四条 年度清算时，应偿付给各定点医疗机构的住院医疗费用（下称年度应偿付总额）=当年定点医疗机构核定总分值×当年度分值单价-当年定点医疗机构按分值结算病种的参保人个人支付总额-相应的“一站式”结算、补充保险及大病保险支付额。
定点医疗机构总分值＝定点医疗机构非基层病种分值总数×定点医疗机构权重系数+定点医疗机构基层病种分值总数+床日分值总数。
定点医疗机构核定总分值=定点医疗机构总分值-定点医疗机构被扣减的分值。
年度清算统筹基金应支付金额=年度应偿付总额-月度预结算支付的累计金额。
第二十五条 建立结余留用（超支分担）激励约束机制。
定点医疗机构住院DIP结算的年度应偿付总额高于统筹基金发生额的，在统筹基金发生额的100%至103%的结余部分由定点医疗机构全额留用，在统筹基金发生额的103%-110%之间的结余部分由定点医疗机构按比例留用，高于统筹基金发生额110%的部分不予结余留用。
定点医疗机构住院DIP结算的年度应偿付总额低于统筹基金发生额的，在统筹基金发生额的85%-100%之间的部分由基金与定点医疗机构共同承担，纳入超支分担范围；低于统筹基金发生额85%的部分由定点医疗机构自行承担，不纳入超支分担范围（本办法试行第1年超支超过25%以上部分不纳入超支分担范围，试行第2年超过15%以上部分不纳入超支分担范围）。
年度内定点医疗机构因违反医疗保险有关规定被医疗保障经办机构解除服务协议的，不予结余留用（超支分担）。定点医疗机构因本办法第三十二条第二款的违规行为被扣减分值的部分，不纳入结余留用（超支分担）范围。
第二十六条 定点医疗机构结余留用（超支分担）比例由基础比例、正向激励项目比例和负面清单项目比例组成。正向激励项目和负面清单项目调整比例分别不超过10个百分点。具体结余留用（超支分担）比例确定规则见附件3。
第二十七条 年度实际可分配资金总额在支付年度应偿付总额后，不足以支付特例单议病例、结余留用、超支分担费用的，剩余资金根据统筹基金需承担金额按比例分配。
年度实际可分配资金总额在支付年度应偿付总额、特例单议病例、结余留用、超支分担费用后仍有结余的，由市医疗保障经办机构按照剩余资金与当年各医疗机构核定总分值之和计算单价，进行二次分配。
第四章 其他结算方式
第二十八条 参保人发生的符合基本医疗保险规定的门（急）诊统筹记账医疗费用，医疗保障经办机构与定点医疗机构可按“人头包干”方式或“按项目结算”方式结算。
按“人头包干”方式结算：医疗保障经办机构可根据参保人选定的医疗机构，试行对参保人在选定医疗机构发生的普通门诊基本医疗费用按“人头包干”方式结算。按“人头包干”的支付标准由医疗保障经办机构结合本市前2年普通门诊次均医疗费用、参保人平均就诊次数、门诊统筹限额及报销比例等情况核定，并与各相关定点医疗机构签订服务协议后执行。
“按项目结算”方式结算：医疗保障经办机构对各定点医疗机构发生的基本医疗费用，根据统筹基金的报销比例按实结算。
第二十九条 参保人在定点医疗机构发生的门诊特定病种医疗费用，医疗保障经办机构按“病种限额”或“按项目结算”等方式结算。
第三十条 参保人在本市定点医疗机构住院有下列情形之一的，医疗费用暂按项目结算：
（一）在结核病定点医院治疗结核病；
（二）在指定医院治疗“儿童重疾”；
（三）施行“造血干细胞移植”手术；
（四）施行“人工耳蜗”植入手术；
（五）住院期间使用体外膜肺氧合治疗。
参保人异地就医联网结算的医疗费用，按照国家和省规定进行结算。
第五章 结算管理
第三十一条 定点医疗机构遵循合理检查、合理用药、合理治疗服务原则，严格按照有关规定提供基本医疗服务，使用超出基本医疗保险范围的医疗服务及用药，需经患者或其家属同意并签字。
第三十二条 定点医疗机构提供的基本医疗服务应执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。基本医疗服务项目超过本市公立医疗机构政府指导价部分的费用，药品、医用耗材价格高于医保支付标准部分费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
定点医疗机构有分解住院、挂床住院、高套分值等违规行为的，该次住院的分值不予计算，并按该分值的一倍予以扣减。
第三十三条 定点医疗机构按医疗保障经办机构要求申报结算上月记账的基本医疗费用。医疗保障经办机构按本办法第二十一条的规定进行月度预结算，并将定点医疗机构申报的月度结算费用按5%扣除，作为当年度医保服务质量保证金。
医疗保障经办机构对按规定持定点医疗机构外配处方在定点药店发生的属于统筹基金支付范围的医疗费用的审核、结算，按本办法第三十二条的规定办理。
第三十四条 定点医疗机构纳入按病种分值付费范围住院医疗费用的年度总体自费率分别控制在一级医院9%、二级医院14%、三级医院18%、肿瘤专科医院及精神病专科医院20%以内。各定点医疗机构上报按中医优势病种结算的病例，要求中医治疗率应达到50%以上。
自费率=自费费用（指目录外费用和超过目录限制使用范围的费用）/总医疗费用*100%
中医治疗率=中医综合治疗费用（指中药饮片费、中成药费以及治疗费中的中医及民族医诊疗类项目费用之和）/住院综合治疗费用（指治疗费、手术费、西药费、中药饮片费、中成药费之和）*100%
医疗保障经办机构应将各级别定点医疗机构疾病和手术操作编码准确率、年度自费率、中医优势病种中医治疗率等控制指标纳入定点医疗机构续签服务协议、医保服务质量保证金等考核目标进行控制。
第三十五条 各定点医疗机构应在规定的时间内申报结算年度基本医疗费用。医疗保障经办机构在每年6月底前完成上年度年度清算工作，并按照服务协议等有关规定结算上年度医保服务质量保证金。
第六章 监督管理
第三十六条 各定点医疗机构应加强对医务人员诊疗行为的规范和管理，按要求真实、及时、规范完整填写医疗保障基金结算清单，按照医疗质量安全监管、病案管理和本办法的要求做好结算数据报送工作。
第三十七条 医疗保障经办机构要按照《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕27号）的要求，建立DIP专项考核评价制度，加大对定点医疗机构执行服务协议情况的检查和基本医疗保险统筹基金支出的稽核。对违反有关规定的定点医疗机构，按照医疗保险相关政策规定及服务协议处理；涉嫌违法需作出行政处罚的，应将案件移交医疗保障行政部门。
第三十八条 定点医疗机构违反法律、法规及有关规定的，医疗保障行政部门应依法予以查处；属卫生健康或其他行政部门职责管理范围的，医疗保障行政部门应及时移交相关部门处置。
第三十九条 卫生健康行政部门应加强各定点医疗机构病案系统管理及病案管理培训工作，定期对疾病诊断编码工作进行指导和检查。加强对本地区医疗费用增长率等情况的监测。加强对定点医疗机构及医务人员执业行为的监督管理，及时查处违法违规执业行为并予以通报。
第四十条 市医疗保障经办机构建立特例单议评议规则，邀请专家对各定点医院申请特例单议的病例进行评议。
第七章 附则
第四十一条 本办法实施时继续执行《汕头市DIP病种分值库（2021年版）》。因医疗技术、服务、费用等情况变化需要调整病种分值库的，由市医疗保障行政部门会同市卫生健康部门联合公布。
第四十二条 新增定点医疗机构应当在与医疗保障经办机构签订服务协议之日起1个月内，向市医疗保障行政部门提出确定权重系数的申请。权重系数由市医疗保障行政部门会同市卫生健康部门确定后联合公布。
年度内定点医疗机构因级别调整需变更权重系数的，应在结算年度结束前向市医疗保障行政部门提出申请。变更后的权重系数由市医疗保障行政部门在新结算年度全市定点医疗机构权重系数公示中一并予以公示。市医疗保障行政部门和市卫生健康部门根据公示结果联合公布每年度全市定点医疗机构权重系数。
第四十三条 参保人在定点医疗机构住院发生的基本医疗费用因特殊情况未能记账，或者参保人因急诊、抢救在非定点医疗机构住院或在市外非联网结算定点医疗机构就医发生的基本医疗费用，由参保人垫付后到医疗保障经办机构办理报销手续，具体经办流程由市医疗保障经办机构另行制定。
第四十四条 市医疗保障经办机构应按经办规程，拟定定点医疗机构年度清算方案，报市医疗保障行政部门批准后实施。
第四十五条 定点医疗机构住院基本医疗费用以每年1月1日至12月31日为一个结算年度。
家庭式产房、产科中的套房床位费暂不纳入第五条表述的总医疗费用。
第七条中的“费用”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付的费用；“其他费用”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付但未在公式中明确列出的费用支出。
第四十六条 2022年及2023年两个年度的“二次分配”按本办法第二十五条至第二十七条的规则及结余留用（超支分担）的基础比例确定并分配，其中，超支分担范围均按过渡期试行首年的比例（超支在25%内的部分）执行。
第四十七条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。
第四十八条 本办法自印发之日起施行，试行两年。有效期届满前6个月将对办法实施情况进行评估，并在有效期届满前1个月完成评估工作。《汕头市医疗保障局 汕头市财政局 汕头市卫生健康局关于印发〈汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法〉的通知》（汕医保〔2021〕34号）同时废止。
附件：1.汕头市基本医疗保险病种分值库及 分值确定规则.docx
2.汕头市按病种分值付费（DIP）病种分值库入组规则.docx
粤公网安备 44051102000227号