为进一步完善汕头市二级综合医院评审评价体系,推动医院评审科学客观、精准量化,提高医院管理水平,促进医院高质量发展,2024年4月17日,我局印发了《汕头市二级综合医院评审标准实施细则(2024年版)》(以下简称《细则》)。现对有关要点解读如下。
一、制定背景
2022年12月,国家卫生健康委印发《三级医院评审标准(2022年版)》(以下简称《评审标准》)及其实施细则。2024年1月,广东省卫健委根据国家三级医院评审标准及实施细则,修订印发《三级医院评审标准(2022年版)广东省综合医院实施细则》,明确该标准适用于三级医院,二级医院可参照使用。为了更加客观准确反映二级医院水平,增强二级综合医院评审标准的操作性规范开展二级医院评审工作,在三级综合医院评审标准基础上,结合我市建设区域医疗高地、进一步改善医疗服务行动计划要求,我局组织起草了《汕头市二级综合医院评审标准实施细则(2024年版)》(以下简称《细则》)。
二、参考文件
本《细则》的制定,以国家卫生健康委《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则、《三级医院评审标准(2022年版)广东省综合医院实施细则》为主要依据,并借鉴《四川省二级综合医院评审操作手册(2023年版)》《广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则(2023版)》《湛江市二级综合医院评审标准及实施细则(试行)》《韶关市二级综合医院2023年评审标准及实施细则(试行)》,结合汕头市实际编制形成。
三、主要内容
《细则》共设置3部分8章58节530条,主要分为前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据、现场检查三个部分。
(一)前置要求部分。共设4节29条指标。明确医院评审周期为四年,医院在评审周期内发生一项及以上情形的,延期一年评审。延期期间原等次取消,按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
(二)医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设5章31节316条548个监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测,DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。数据统计周期为申报前全评审周期(复审单位为4年,首次评审为3年),本部分在评审综合得分中权重不低于60%,指导各地深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。引导医院重视日常质量管理和绩效,减少突击迎检冲动。各医疗机构要保证客观数据的真实性。
第一章的相关科室资源配置增加“儿科开放床位数或其所占医院开放床位数的比例、儿科医师人数与儿科开放床位数比、儿科护士人数与儿科开放床位数比”3个配比类指标,旨在推进基层医院儿科紧缺专业学科建设和人才培养;删除“康复科开放床位数与其所占医院开放床位数的比例、康复科医师人数与康复科开放床位数比、康复科康复师人数与康复科开放床位数比、康复科护士人数与康复科开放床位数比”4个康复医学科相关配比类指标。因二级医院的科研能力薄弱,大部分二级医院开展新技术临床转化和取得国家发明专利存在一定困难,科研指标修改为:“有财政资助的科研立项数或获得横向课题资金的项目数”、“在核心期刊上发表论文数”等4条符合二级医院科研实际的指标。
第二章监测指标基本不变。
第三章结合本市二级医院实际情况,大部分二级医院营养医师和康复医师培养困难,人才储备不足,删减“临床营养专业”“康复医学专业”部分医疗质量控制指标;二级医院IgA肾病病例少,腹膜透析较少开展,删减“肾病专业”医疗质量控制指标;因二级医院病理专业资质人员不足、场地有限,部分二级医院是委托第三方机构开展病理检查,病理专业医疗质量控制指标中删减“免疫组化染色切片优良率、各项分子病理检测室内质控合格率、免疫组化染色室间质评合格率、各项分子病理室间质评合格率”4条指标;心血管系统疾病专业质控指标中删减“冠状动脉旁路移植术、二尖瓣手术、主动脉瓣手术、主动脉腔内修复术”4条高难度四级手术质控指标;神经系统疾病专业质控指标中删减部分癫痫质控指标、帕金森病质控指标和颈动脉支架置入术质控指标。采纳区县二级医院以及市级医疗质控中心意见建议,将部分二级医院鲜少开展的项目设置为“可选”项。
第四章单病种质量控制指标,从国家标准的51个单病种减为34个病种,删减的有:“糖尿病肾病、住院精神疾病、儿童急性淋巴细胞白血病(初始诱导化疗)、儿童急性早幼粒细胞白血病(初始化疗)、冠状动脉旁路移植术、主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术、房间隔缺损手术、室间隔缺损手术、胶质瘤(初发,手术治疗)、垂体腺瘤(初发,手术治疗)、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血(初发,手术治疗)、发育性髋关节发育不良(手术治疗)、舌鳞状细胞癌(手术治疗)、腮腺肿瘤(手术治疗)、原发性急性闭角型青光眼(手术治疗)、复杂性视网膜脱离(手术治疗)”17个单病种,原因是二级医院的医疗服务能力和技术水平受限,此类单病种病例较少,不作为考核指标。
第五章根据二级医院医疗技术调研结果,删除“国家限制类医疗技术”,“人体器官捐献、获取与移植技术”。广东省限制类技术由原来的21项改为10项:删除“外周血管介入诊疗技术”“关节镜诊疗技术”“人工髋关节置换技术”“人工膝关节置换技术”“鼻科内镜诊疗技术”“咽喉内镜诊疗技术”“胸外科内镜诊疗技术”“儿科消化内镜诊疗技术”“儿科技术(CRRT)”“体外肺部氧合技术(ECMO)”10项技术指标;单列“消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标(设11条11个指标共9分)”。
(三)现场检查部分。共设3章23节185条2053个指标。用于对二级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。现场检查评审采取文件查阅、记录查看、员工访谈、员工操作、患者访谈、现场检查、病历检查、病案检查和数据核查等方式进行。
第一章 医院功能与任务,增加卒中中心、胸痛中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心创建工作,旨在推进5大中心建设,提升重点医疗领域区县医院救治水平;第二章 临床服务质量与安全管理,因二级医院的医疗水平相差较大,有些医院未能设置精神科、肿瘤放疗科等诊疗科目、未开展放射治疗、日间手术等诊疗技术,将“(八十八)(一百)日间手术日间化疗等技术内容”“(九十一)(九十二)实施精神类疾病治疗有关内容”“(九十三)介入诊疗技术内容”“(九十四)(九十五)血液净化技术治疗内容”“(九十六)(九十七)放射治疗技术治疗内容”“(九十八)(九十九)诊断核医学、脑电图、肌电图等特殊诊疗技术治疗内容”等项目设为可选项。与二级综合医院的功能定位和临床诊疗水平相符,更具操作性、可行性。
四、判定规则
(一)计分规则。实行千分制,第一部分前置要求实行一票否决,不占分数;第二部分在评审综合得分中的权重占60%,总分为600分;第三部分在评审综合得分中的权重占40%,总分为400分。未开展可选项的,总分按千分制折算。加分计入总分,最终评分不超过1000分。
(二)现场检查。参考PDCA循环管理模式,根据指标完成程度酌情给分。要求各个指标完成有计划、执行、检查、处理等阶段,有院科两级质量管理组织定期检查结果、分析、总结和整改措施,有说明持续改进的数据或案例。在现场评审过程中,评审员可采用文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、患者访谈、病历检查、病案检查等方法对指标要求逐款进行符合程度判断。
(三)判定标准。采取“总分和第三部分相结合”的方式。总分为第二部分与第三部分评审得分之和。判定相应等次必须同时满足两个条件:一是总分达到最低标准的分数线;二是第三部分得分不得低于相应等次最低标准的分数。详见下表: