各区县人民政府，市直各有关单位，各有关医院：

　　《汕头市建立完善老年健康服务体系实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。实施过程中遇到的问题，请迳向市卫生健康局老龄健康科反馈。

汕头市卫生健康局

汕头市发展和改革局

汕头市教育局

汕头市民政局

汕头市财政局

汕头市人力资源和社会保障局

汕头市医疗保障局

2021年5月6日

汕头市建立完善老年健康服务体系实施方案

　　为积极应对人口老龄化，建立完善老年健康服务体系，满足老年群众日益增长的健康服务需求，根据国家卫生健康委等8部委《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔2019〕61号）和广东省卫生健康委等8部门《关于印发广东省关于建立完善老年健康服务体系实施方案的通知》（粤卫〔2020〕6号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真贯彻落实习近平总书记出席深圳经济特区建立40周年庆祝大会和视察广东重要讲话重要指示精神，坚持新发展理念，坚持以人民为中心，以病人为中心，着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的老年健康服务体系，努力提高老年人健康水平。到2022年，全市老年健康服务相关制度、标准和规范基本建立，老年健康服务机构数量显著增加，服务内容更加丰富，服务质量明显提升，服务队伍更加壮大，服务资源配置更趋合理，综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系基本建立，老年人健康服务需求得到更好满足。

　　二、主要任务

　　（一）加强健康教育。营造老年健康氛围，充分利用报刊、电台、电视台、网络和新媒体“两微一端”（微信、微博、移动客户端）、短视频平台，开展老年健康宣传周、敬老月、读古典医书、老年健康专家讲座等多种形式的宣传教育活动，广泛宣传老年权益保护、医养结合、安宁疗护、国家基本公共卫生为老服务项目、“银龄安康行动”等相关政策和老年健康科学知识。广泛开展老年健康保健知识进家庭、进社区活动，重点面向老年群体及其子女、亲属以及居家、社区、机构的养老照护人员，普及老年人营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、合理用药、康复护理、生命教育和中医养生保健等健康知识，促进老年人形成健康生活方式，提高老年群体的健康素养。继承和发扬传统中医文化，发挥岭南中医药文化特别是潮汕青草药文化的传承优势，加强中医药健康养生养老文化宣传，开展中医药膳食疗科普活动。加强老年人健身公共服务设施建设，改善老年人体育健身场地设施，推进老年人全民健身公共服务体系建设。倡导鼓励老年人强化社会参与意识，依托镇街、社区（村）居民委员会、基层老年协会和有资质的为老服务社会组织等，引导老年人积极参与健康有益的社会活动，维护身心健康。发挥各类老年人协会的作用，广泛开展老年文化体育健身活动，开展相关赛事活动，加强老年人体育健身指导，积极调动老年人兴趣爱好、运动爱好，推广太极拳、八段锦、五禽戏等中医传统养生运动项目，将传统文化的琴、棋、书、画、拳、剑、扇、潮剧表演与现代运动的经络操、柔力球、门球、广场舞、交谊舞、钓鱼、登山、旅游等有机结合，把老年人从家庭里吸引出来，组织、倡导、带动老年人积极参与适老益老乐老的体育锻炼、文化娱乐和各类赛事活动。推进各级开放大学（广播电视大学）、老年大学、老年教育机构等将老年健康教育纳入课程体系和教学内容。（责任单位：市卫生健康局牵头，市委老干部局、市教育局、市工业和信息化局、市民政局、市农业农村局、市文化广电旅游体育局、市老龄办、市残联按职责分工负责，各区县政府负责）

　　（二）加强老年预防保健。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系。落实国家基本公共卫生、重大公共卫生服务项目，做实老年群众家门口的医疗卫生服务。加强老年人常态化疫情防控工作，积极遵照全市疫情防控工作总体部署，慎终如始、坚持不懈，做好做实常态化精准防控，贯彻落实好常态化疫情防控措施。坚持做好养老院、护理院、社区等重点场所的疫情防控工作，坚决落实医养结合机构院感防控各项制度、措施，确保老年人常态化疫情防控工作万无一失；加强老年人健康管理，基层医疗卫生机构为65周岁及以上老年人建立健康档案，每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导，不断提高老年人健康管理率；加强中医药健康管理，基层医疗卫生机构每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，对不同体质老年人从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行有针对性的中医药保健指导；加强老年健康与医养结合服务，基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行2次医养结合服务，对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务，提高老年人生活质量和健康水平，并为65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等，改善失能老年人的生活质量。做实家庭医生签约服务，完善家庭医生责任制，积极为签约居民提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务，并以老年人群为重点，为老年人提供综合、协同、联合的医疗服务和个性化的居家医疗服务，加强对老年人各类常见疾病、精神行为等问题的干预。加强老年人群重点慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理，积极开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导。鼓励有条件的地区为老年人免费或低价接种肺炎和流感疫苗，帮助有效防止老年常见病。实施社区失能预防项目，宣传失能预防核心信息，加强老年人失能风险评估和指导，降低老年人失能发生率，到2022年，65岁至74岁老年人失能发生率有所下降。以中医“治未病”理念为指导，发挥中医药对人体亚健康状态的调理作用，开展老年人食养指导和健康养老服务。开展老年人营养改善行动，监测、评价和改善老年人营养状况。推进老年宜居环境建设，加强居住环境适老化改造，引导老年人家庭对日常生活设施进行适老化改造，为老年人“吃、住、行、医、养”提供无障碍便利。加强老年人跌倒等干预和健康指导，减少老年人意外伤害。重视老年人心理健康，完善精神障碍类疾病的早期预防及干预机制，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。积极参加全国老年人心理关爱项目试点。（责任单位：市卫生健康局牵头，市工业和信息化局、市民政局、市财政局、市住房城乡建设局、市自然资源局、市残联、市老龄办按职责分工负责，各区县政府负责）

　　（三）加强疾病诊治。完善老年医疗资源布局，建立健全以基层医疗卫生机构为基础，老年医院和综合性医院老年医学科为核心，相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络，努力达到小病就地解决、中病不出区县、大病不出汕头的目标。加大老年医院建设力度，推动二级及以上医院通过转型、新建或扩建等多种方式，合理布局，积极发展老年医院、康复医院、护理院、安宁疗护中心等医疗机构，逐步建立老年病专科医院或老年病科医疗优势明显的综合性医院。有条件的二级及以上综合性医院和中医院要开设老年医学科，到2022年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到50%。重视老年人综合评估和老年综合征诊治，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变。推进“互联网+医疗”服务，为老年人提供远程健康监测和咨询服务等。鼓励医疗卫生机构为居家失能老年人提供家庭病床、巡诊等上门医疗服务。强化老年人用药保障，开展老年人用药使用监测，鼓励老年患者按时门诊随访，知晓自己健康状况，一旦出现药物治疗相关的异常反应，及时就诊，对具备条件的家庭或老年人设立个人专用药物笔记本记录相应的用药及其不良反应，努力减小因老年人记忆力减退忘服、多服、误服而导致的难以获得疗效或加重病情的不良影响。加强老年人用药指导，引导老年人科学合理用药，建立老年慢性疾病长期处方制度。开展社区和居家中医药健康服务，促进优质中医药资源向社区和家庭延伸。全面落实老年人医疗服务优待政策和便利就医服务，医疗机构普遍建立老年人挂号、就诊、化验、检查、交费、取药、就医等绿色通道。所有医院要在入口增设老年患者无“健康码”专属通道，配备工作人员、志愿者等，帮助有需要的老年人进行健康码查询操作，协助没有手机、或确实无法提供健康码的老年人，通过手工填写流调表等方式完成流行病学史调查，缩短老年人在诊区外等候时间。全市二级以上医疗机构统一使用“一证通行” 核验系统，普及老年人刷身份证核验“ 健康码” 服务功能。全市所有医院内要完善相关服务设施和标识系统，在导诊台同时设立“老人爱心岗”，并配有导医、志愿者、社工等为老年人指引服务以及提供助行器等，保留现场挂号、缴费及打印检验检查结果服务窗口；为住院老年患者提供护送相应的病房服务；优化老年人“互联网+就医服务”，优化线下就医流程，为老年人看病就医提供便利服务。开展老年友善医疗卫生机构创建活动，推动医疗卫生机构开展适老化改造，开展老年友善服务，到2022年，全市80%以上的综合性医院（含中医院）、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构建设成为老年友善医疗机构。（责任单位：市卫生健康局牵头，市发展改革局、市财政局、市医疗保障局按职责分工负责，各区县政府负责）

　　（四）加强康复和护理服务。充分发挥康复医疗在老年医疗服务中的作用，推进康复医疗重心从医院向社区延伸，为老年患者提供早期、系统、专业、连续、就近、可负担的康复医疗服务。大力发展老年护理服务，建立完善以机构为支撑、社区为依托、居家为基础，以老年人需求为导向的老年护理服务网络，推进中医医院与老年护理院、康复疗养机构等开展合作，开展中医特色老年人康复、护理服务。扩大护理服务供给，推动“互联网+护理服务”发展，为老年人提供康复护理服务，以“网约护理”线上申请、线下服务的模式为主，为晚期肿瘤或出院患者且行动不便的特殊人群提供护理服务，优先上门为失能、高龄老年患者提供康复护理、专科护理、安宁疗护等方面的居家护理服务。加强医养结合机构和护理、康复医疗机构建设，大力推进医养结合机构建设，开展医养结合机构服务质量提升行动，提高医养结合机构数量和服务质量，增加医养结合服务床位供给。鼓励二级及以上综合性医院设立康复医学科，推动部分一级、二级医院转型为护理院、康复医院等接续性医疗机构，支持农村医疗卫生机构利用现有富余编制床位开设康复、护理床位，提高基层医疗卫生机构的康复、护理床位占比，到2022年，基层医疗卫生机构护理床位开设占比达到30%。构建中医医疗机构与养老机构、社区密切合作的中医药健康养老服务体系，争取到2022年，每所二级以上中医医院均与1所以上养老机构或者社区中医特色健康管理机构开展不同形式的合作。到2025年，建立3个以上的中医药特色医养结合服务示范基地。（责任单位：市卫生健康局牵头，市发展改革局、市民政局、市财政局、市医疗保障局按职责分工负责，各区县政府负责）

　　（五）加强长期照护服务。探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式，依托护理院（站）、护理中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗卫生机构、医养结合机构以及具备提供长期照护服务能力的社区日间照料中心、乡镇敬老院等养老机构，为失能老年人提供长期照护服务。推动有老年医学科的二级及以上综合性医院与社区卫生服务中心、医养结合机构、护理院等机构建立长效合作机制，开展定期远程会诊、联网培训，并与基层双向转诊，实现老年患者的连续治疗及全程化连续照护。鼓励各地通过公建民营、政府购买服务、发放运营补贴等方式，支持各类医养结合机构接收经济困难的高龄失能老年人。推动各类机构将长期照护服务逐步延伸至居家、社区。通过政府购买服务等方式，支持社区嵌入式养老服务机构发展，引导社会力量举办社区护理站、护理中心，鼓励各地探索建立能够满足城乡老年人全周期、梯度式长期照护需求和实现居家、就近享受服务的长期照护模式。扩大长期照护专业人力资源的增量供给，加强医疗护理、养老护理专业人才培养，增加从事失能老年人护理工作的护士数量，鼓励退休护士从事失能老年人护理指导、培训和服务等工作。充分利用专业院校、行业组织开展职业技能培训和就业指导服务，充实长期照护服务队伍。面向医疗护理员和居家失能老年人照护者开展应急救护和照护技能培训，提高照护者的照护能力和水平。（责任单位：市卫生健康局牵头，市教育局、市民政局、市财政局、市人力资源社会保障局按职责分工负责，各区县政府负责）

　　（六）加强安宁疗护建设与服务。推动全市安宁疗护“3+7+Ｎ”、各区县“1+Ｎ”模式建设。第一步（2019年至2021年），根据国家安宁疗护试点部署要求和医疗机构的功能与定位，认真总结我市前期安宁疗护试点经验。市中心医院、汕大医学院附属第一医院、汕大医学院附属肿瘤医院继续进行引领示范试点，开展安宁疗护服务，探索开展以病人为中心的“安宁疗护一张床”服务，逐步向所属医联体内二级、一级、民营机构推进安宁疗护建设与服务，建立医联体内安宁疗护病人转诊流程，满足患者需要，探索逐步向社区和居家开展安宁疗护服务试点。各区县要积极主动向市三家试点大型医疗机构对接、学习交流，继续摸索经验，深入开展安宁疗护服务试点。探索引导公益慈善组织参与临终关怀服务。第二步（2021至2022年），推动全市“3+7+N”建设，推动有条件的区县进行“1+N”建设，即在前期各区县各1家医疗机构试点的基础上，推动有条件的区县建设本区县的安宁疗护中心，逐步推进在镇卫生院、街道社区卫生服务中心、医养结合机构进行安宁疗护试点。进一步开展社区和居家安宁疗护服务试点。第三步（2022年以后），根据汕头经济社会发展和全市安宁疗护服务需求，进一步推动全市“3+7+N”建设，视情推动更多区县直至六区一县进行“1+N”建设，建立完善本区县安宁疗护中心，全面推进在基层医疗机构、医养结合机构开展安宁疗护服务，开展社区和居家安宁疗护服务。逐步推动形成覆盖全市、举办主体多元、服务形式多样、富有汕头经济特区特色的安宁疗护服务体系。加快安宁疗护机构标准化、规范化建设，研究制定安宁疗护进入和服务指南等。各相应医疗卫生机构，要按照患者“充分知情、自愿选择”的原则开展安宁疗护服务或转诊到相应医疗机构开展安宁疗护服务。鼓励探索建立医疗预嘱制度和预立医疗照护计划（ＡＣＰ）管理制度。探索建立机构、社区和居家安宁疗护相结合的工作机制，形成畅通合理的转诊制度。建立完善安宁疗护多学科服务模式，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，为患者及家属提供人文关怀。加强对公众的宣传教育，将生命教育纳入中小学校健康课程，推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。（责任单位：市卫生健康局牵头，市发展改革局、市教育局、市财政局、市医疗保障局按职责分工负责，各区县政府负责）

　　三、保障措施

　　（一）加强组织领导。在市老龄工作委员会的领导下，成立由市卫生健康局主要领导任组长，市发展改革局、市民政局、市财政局一位分管领导任副组长，市教育局、市科技局、市工业和信息化局、市人力资源社会保障局、市自然资源局、市住房城乡建设局、市市场监督管理局、市医疗保障局、市政务服务数据管理局、汕头银保监分局、市残联、市老龄办等部门分管领导为成员的汕头市建立完善老年健康服务体系领导小组，加强工作指导和监督检查，确保建立完善老年健康服务体系工作顺利推进、有效落实。各区县也要成立相应的领导机构，加强领导，紧密结合当地实际，以需求为导向，因地制宜，研究制订本区县具体行动方案。各地各部门要高度重视老年健康服务体系建设，将其作为深化医药卫生体制改革和健康汕头建设的重要任务，一并加快推进；要加快建立政府主导、部门协作、社会参与、专业支撑的工作机制。各牵头单位要切实担负起牵头抓总的职能，积极主动协调其他部门和区县，其他部门要积极支持配合，主动按职能分工，共同推进、协同抓好该项工作所包括各项任务在各区县落实落细。市医疗保障局、卫生健康局等有关部门要研究完善上门医疗护理和家庭病床服务的规范标准，丰富服务内容、明确服务规范、公开服务费用、保证服务待遇、健全服务保障，提升服务人员素质，为老年人提供更高质量的健康服务。要鼓励相关机构投保责任险、医疗意外险、人身意外险等险种，提高机构和执业人员防范风险能力。（责任单位：市卫生健康局牵头，市发展改革局、市教育局、市科技局、市工业和信息化局、市民政局、市财政局、市人力资源社会保障局、市自然资源局、市住房城乡建设局、市市场监督管理局、市医疗保障局、市政务服务数据管理局、汕头银保监分局、市残联、市老龄办按职责分工负责，各区县政府负责）

　　（二）健全完善各区县老龄工作组织领导体系。各区县要加强统筹协调，加快理顺乡镇体制改革后老龄工作的运行机制，做好衔接，跟进职权调整实施情况，确保不出“空档期”，努力缩短“过渡期”。到2021年6月30日前，各区县政府要根据《汕头经济特区老年人权益保障条例》第四条、第五条、第六条、第二十条、第三十九条等要求，健全完善机构改革后老龄工作委员会转隶到区县卫生健康局的相关组织领导体系，要根据区县政府及部门有关领导变更等情况调整各区县老龄工作委员会，各镇人民政府、街道办事处要指定人员具体负责老年人权益保障工作，各村（居）民委员会应当建立本辖区老年人信息档案，协助镇人民政府做好老年人服务工作。健全完善区县、镇（街）、村（居）老龄（老年人权益保障）工作线条和领导分工及工作人员职责，确保转隶后全市老龄工作组织领导体系顺利运转。（责任单位：各区县政府负责）

　　（三）强化政策支持。各地各部门要积极出台实施扶持政策，结合大健康产业发展，在土地供应、机构建设、科研立项、财政投入、资源配置、政府购买服务等方面，对老年健康服务予以倾斜。支持基层公立医疗机构和养老机构申办医养结合机构，开展医养结合服务。鼓励社会力量举办老年病医院、康复医院、护理院、医养结合机构、安宁疗护中心等。简化医养结合机构的申报、备案手续。加大对贫困地区老年健康服务机构建设的支持力度，完善支持上门医疗护理和家庭病床服务机构建设，加强服务绩效管理，推动实现城乡、区域老年健康服务均等化。继续落实好政府高龄津贴制度，建立健全失能失智、计划生育特殊家庭等老年人补贴制度，适时加大对经济困难的高龄老年人进行慰问、补助。学习广州市、深圳市长期护理保险试点经验，待国家扩大试点范围至我市后，做好与长期护理保险制度的衔接。支持商业保险公司开发商业性长期护理保险产品和服务，逐步建立多层次长期护理保障体系。

　　各级政府要根据财力状况安排财政投入，用于安宁疗护试点、医养结合发展等专项补助。探索研究出台鼓励、支持民营企业与社会力量开办医养结合和安宁疗护机构建设与服务的扶持政策。

　　（责任单位：市老龄办牵头，市发展改革局、市民政局、市财政局、市卫生健康局、市医疗保障局、汕头银保监分局按职责分工负责，各区县政府负责）

　　（四）优化学科发展。依托高水平医院、高校和专业科研机构，继续推进老年医学中心、老年区域医疗中心、老年疾病临床医学研究中心等创新基地建设。加强老年医学学科基础研究与临床研究有机结合，努力打造国家、省、市三级老年医学或护理学特色专科。推进医教研协同发展，通过财政科技计划支持老年健康相关的技术创新和产品研发，推广与老年健康相关中西医适宜的新技术、新产品。全面推进综合医院老年专科建设，改善专科发展条件，提升服务能力。开展老年医学基础与临床研究，重点实施老年认知类疾病、老年退行性疾病研究。支持用药企业与医疗机构共同开展老年健康相关预防诊断和治疗技术的产品研发。引导鼓励本科高校和职业院校开设医学、药学、护理、健康管理、安宁疗护等老年健康相关的专业和课程，开展学历教育。（责任单位：市卫生健康局牵头，市科技局、市教育局、市残联按职责分工负责，各区县政府负责）

　　（五）加强人才培养。加强与市内外高等院校、中等职业技术学校、专业行业学会、职业培训等教育机构联合，设置养老服务相关专业或者课程，培养老年健康专业人才，支持开展老年健康服务相关从业人员的继续教育，壮大老年健康人才队伍。加强老年健康促进、老年医学、老年护理需求评估师和医疗护理员及其相关专业人员培训，加强康复医师、康复治疗师、康复护士等人才培养，建立培训机制，建设培训基地，创新激励机制，提高相关人员的服务能力和水平，将老年医学、康复、护理人才作为急需紧缺人才纳入卫生健康人员培训规划。扩大老年护理服务队伍，补齐服务短板，到2022年基本满足老年人护理服务需求，完善老年健康服务相关职业资格认证制度、职业技能等级与薪酬待遇挂钩制度，完善提升从业人员的职业空间，拓宽职业发展背景，实施人才培养工程，在养老服务、医养结合、安宁疗护、科技助老等重点领域，培养引进一批高层次人才。（责任单位：市卫生健康局牵头，市教育局、市民政局、市人力资源社会保障局、市残联按职责分工负责，各区县政府负责）

　　（六）强化信息支撑。充分利用人工智能等技术，完善数据资源开放共享政策，依托政务、医疗、物联网终端等相关领域的大数据信息，搭建老年健康服务大数据信息平台，实现老年健康服务信息资源跨部门跨区域共建共享。支持老年用品、产品研发，开发适宜老年人生活用品市场。针对家庭、社区、机构等不同应用环境，研发智能可穿戴系列、居家报警系列、智慧防疫系列及信息化平台系列，进一步推进智能产品与现有应急医疗救援体系的互联互通，推动建立居家社区养老紧急救援系统，促进智能医疗、智能居家、智能社区有机融合。推进人工智能技术在医疗康复、养老陪护等领域的应用，为老年人健康提供实时监测、分析预警、实时跟踪和紧急救援服务。创新“互联网+老年健康”服务模式，积极争创国家智慧健康服务示范项目，积极参加省级智慧健康养老服务试点示范，发展覆盖全生命周期的医疗健康信息服务。支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构开展“互联网+老年健康”服务。为开展医养结合服务提供信息和技术支撑，满足老年人多样化养老服务需求等问题。（责任单位：市卫生健康局牵头，市工业和信息化局、市民政局、市政务服务数据管理局按职责分工负责，各区县政府负责）

　　公开方式：主动公开