汕头市医保政策相关问答

☆新冠病毒抗体检测如何收费？

　　答：新冠病毒抗体检测对应“严重急性呼吸综合征冠状病毒抗体测定”项目收费，单独检测IgG或IgM项目的15元/项，同时检测IgG和IgM项目的合计25元/次，检测试剂另计。

☆个人账户的支付范围是什么？

　　答：个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女（以下简称家庭成员）以下费用：

　　1、在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

　　2、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

　　3、家庭成员参加城乡居民基本医保等的个人缴费；

　　4、参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；

　　5、在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；

　　6、其他符合国家、省规定的费用。

☆个人账户的不能支付哪些费用？

　　答：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生消费等不属于基本医保保障范围的支出。

☆哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

　　答：1、不符合广东省基本医疗保险药品目录（含国家谈判药品）、医用耗材目录和诊疗项目目录支付的费用；

　　2、应从工伤保险基金中支付的；

　　3、应由第三人负担的；

　　4、应由公共卫生负担的；

　　5、在境外就医的；

　　6、体育健身、养生保健消费、健康体检；

　　7、国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

☆对于使用医保目录中药品（乙类）、诊疗项目及医用耗材个人自付比例是如何规定的？

　　答：1.乙类药品个人先自付比例为10%；

　　2.《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目》中属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，个人先自付比例的为10%；

　　3.医用耗材目录所列医用耗材具体支付比例如下：

☆参保人在非公立医疗机构发生的基本医疗费用的报销标准是什么？

　　参保人在本市非公立医疗机构发生的基本医疗服务项目费用，按同级别公立医疗机构的收费标准为支付标准，高于支付标准的费用医保基金不予支付。参保人报销符合规定垫付的异地非公立医疗机构发生的基本医疗费用，按本市同级别公立医疗机构的收费标准为支付标准，高于支付标准的费用医保基金不予支付。

☆我市是否开展长期护理保险制度？

　　答：按照党中央、国务院决策部署，2016年起启动长期护理保险制度试点，截至目前，长期护理保险制度试点覆盖49个城市，汕头未被纳入。按规定，未经国家医保局和财政部同意，各地不得自行扩大试点范围。

☆我市是否有权限自行调整退休延缴人员职工医保缴费基数？

　　答：根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅 国家税务总局广东省税务局关于印发广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法的通知》（粤医保规〔2022〕6号）第三章第十条规定，参保人员达到法定退休年龄但职工医保缴费未达规定年限的人员（含以灵活就业方式参保的退休人员）缴费基数统一调整为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资。我市严格按省部署落实对退休延缴人员缴费基数口径的调整，在省相关政策调整之前，我市暂无权限自行调整缴费基数。

☆我市是否有权限自行调整个人账户划拨标准？

　　答：根据《广东省医疗保障待遇清单（2022年版）》（粤医保规〔2022〕3号）之二、（三）规定：“职工医保个人账户改革由省根据国家部署要求统一推进，各市不得自行制定个人或家庭账户政策。”2021年12月《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）印发，明确全省统一的个人账户划入标准，退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。

☆我市是否有权限自行调整门特病种范围？

　　答：根据《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号）第五条规定：“各市执行全省统一的门特范围，不得自行调整。”

☆我市是否有权限制定特殊人群的保障政策？

　　答：根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）之四、（二）规定：“国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。各市不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。”

☆我市是否有权限调整医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录支付范围及支付标准？

　　答：根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）之四、（二）规定：“统一基金支付范围。执行统一的医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及相应医保支付标准，各市不得自行制定目录或用变通的方法增加目录支付范围，不得调整限定支付范围。”

☆汕头市“惠民保”有关事项应该咨询哪个部门？

　　答：汕头市“惠民保”属于商业保险，目前已确定由“中国人寿保险股份有限公司汕头分公司、中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司汕头中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司汕头中心支公司”四家保险公司以共保体形式承接。汕头市“惠民保”方案制定、投保、待遇给付等保险内容解释权均归以上四家共保体保险公司所有。我局作为指导单位，不对“惠民保”有关条款内容进行解释答复。建议市民关注“汕头惠民保”公众号或详询承保保险公司服务热线400-930-930-4。

☆试管婴儿等辅助生殖项目是否纳入基本医疗保险（生育保险）支付范围？

　　答：一、按省统一部署，“取卵术”等8个辅助生殖类诊疗项目纳入基本医疗保险支付范围（详见附表）。参保人按规定在普通门诊和住院使用以上项目，按普通门诊和住院的规定享受待遇。

　　二、本市符合规定的参保人办妥备案手续后，在开展生殖辅助技术定点医疗机构门诊进行“取卵术”等8个辅助生殖类诊疗项目的医疗费用，医疗保险统筹基金参照I类管理门诊特定病种支付比例支付（职工为85%，居民为75%），每治疗周期（办妥备案手续之日起12个月内为一个治疗周期）统筹基金支付限额为职工医保参保人2万元，居民医保参保人1.6万元，纳入年度统筹基金最高支付限额计算。个人负担的合规费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

　　三、以上政策自2024年10月1日起执行。

　　四、根据广东省卫生健康委员会“粤卫通告〔2024〕3号”通告，截至2024年1月初，汕头市共有汕头大学医学院第一附属医院和汕头市中心医院两家医保定点医院可以开展辅助生殖技术服务。

　　☆职工及居民医保参保人是否须符合国家生育政策方可享受生育相关待遇？
答：我市职工及居民医保参保人按时足额缴纳基本医疗保险费的，均可按规定享受生育相关待遇，无须判断是否符合国家生育政策。职工医保方面，2022年12月4日起施行的《广东省人民政府关于废止和修改部分省政府规章的决定》（广东省人民政府令第298号）明确删去《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号，以下简称《生育保险规定》）第十一条中“符合国家生育政策的，按照规定享受相应的生育保险待遇”的内容。因此用人单位及职工按时足额缴纳基本医疗保险费，可按规定享受生育保险相关待遇，无须判断职工是否符合国家生育政策。居民医保方面，2024年1月起实施的《汕头市人民政府办公室印发关于完善基本医疗保险和生育保险有关问题的通知》（汕府办〔2023〕39号）明确新增居民医保参保人产前检查及门诊计划生育手术待遇，居民医保参保人住院生育医疗费用按相应级别医疗机构住院待遇标准报销。参保人只要在居民医保待遇享受期内即可按规定享受生育费用相关待遇，无须判断其是否符合国家生育政策。