汕头市职工医保和生育保险规定知识库

2024年1月1日起适用

政策要点

1.1 参保与征缴

1.1.1 参保范围

　　用人单位和职工、领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）应当参加职工基本医疗保险和生育保险。

　　被鉴定为一至四级伤残并办结伤残退休手续的人员应当参加职工基本医疗保险。

　　灵活就业人员和已办结退休手续但是未达到累计缴费年限要求的人员（以下简称退休延缴人员），可以以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险。

1.1.2 缴费基数

　　我市的职工医保包括统账结合职工医保和单建统筹职工医保两个险种。具体缴费基数见表1-1：

表1-1  汕头市职工医保缴费基数表

　　职工基本医疗保险费（含生育保险费）缴费基数上限为特区上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%，下限为特区上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%。2025年职工医保缴费基数上限为20187元，下限为4037元，退休延缴人员缴费基数为2023年特区全口径城镇单位就业人员月平均工资，为6729元。 

　　1.1.3 缴费比例

表1-2  汕头市职工医保缴费比例表

　　1、2024年1月起至2025年12月31日，我市职工基本医疗保险单位缴费部分下调0.5个百分点。对象范围为在我市已办理参保缴费登记的用人单位及灵活就业人员。阶段性降费期间，退休延缴人员可按规定享受降费政策。降费后缴费费率见表1-2-1：

　　2、失业人员、被鉴定为一至四级伤残的工伤职工应当参加统账结合职工医保。

表1-2-1  汕头市职工医保阶段性降费期间缴费比例表

1.1.4 缴费年限

　　本市职工基本医疗保险参保人参加职工基本医疗保险累计缴费年限符合下表所列条件，且在我市实际缴费时间满十年的，从办结退休手续的次月起停止缴费并继续享受职工基本医疗保险和生育保险待遇：

表1-3  汕头市职工医保缴费年限表

1.1.5 退休未满年限延缴

　　参保职工办结退休手续时，缴费未达到规定年限的，从退休的次月起，可由退休前所在单位申报缴费或由本人按灵活就业人员身份选择一次性预缴费或逐月缴费的方式继续缴费至规定年限，缴费基数及缴费比例见表1-1、表1-2。参保人员不愿意补缴或无力补缴的，可按规定参加居民医保，其职工医保缴费年限记录予以保留，中途可按规定选择按月或一次性缴费至规定年限，享受相应待遇。

1.1.6 补缴

　　用人单位或参保人申请补缴未按规定缴纳的职工基本医疗保险费和生育保险费的，根据医疗保障经办机构开具的补缴单补缴保险费，补缴基数为申请补缴时我市上上年度全口径月平均工资，补缴比例为申请补缴时我市职工基本医疗保险和生育保险的缴费比例。

补缴年限与已缴年限合并计算为累计缴费年限。

1.2 待遇保障

1.2.1 个人医疗账户（仅限统账结合职工医保的参保人）

表1-4  汕头市基本医疗保险个人账户待遇简表

　　退休延缴人员选择按月缴费的，按月缴费期间不计发个人账户金额，享受在职职工标准职工基本医疗保险待遇和退休职工标准生育保险待遇；选择一次性缴费至规定年限的，享受退休职工标准职工基本医疗保险和生育保险待遇。

　　退休且缴费满规定年限、在我市参加统账结合职工医保的实际缴费累计满十年的，享受统账结合职工医保待遇，不满十年的，享受单建统筹职工医保待遇。

　　2023年2月１日前参加住院职工医保的缴费年限，与参加单建统筹职工医保的缴费年限合并计算为累计缴费年限；在本规定实施前参加综合职工医保的缴费年限，与参加统账结合职工医保的缴费年限合并计算为累计缴费年限。

1.2.2 普通门诊

（一）报销范围

　　符合规定的普通门诊医疗费用。

（二）就医管理规定

　　1、参保人在本市定点医疗机构中，可选择3家作为其普通门诊定点医疗机构，其中应有1家为基层医疗机构（即一级及以下）。

　　2、办妥异地长期居住人员备案手续的，可在就医地选定2家普通门诊定点医疗机构。

　　3、办理转诊异地就医备案手续的，在转诊异地就医备案有效期内，可选定所转诊就医的定点医疗机构作为其普通门诊定点医疗机构。

　　4、临时异地就医人员应当在就医地选定1家提供联网服务的定点医疗机构作为其普通门诊统筹定点医疗机构。

　　5、除急诊和抢救外，参保人到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

（三）报销比例及限额

表1-5  汕头市普通门诊报销比例及支付限额表

1.2.3门诊特定病种

（一）备案及待遇享受

　　参保人患门诊特定病种的，从办妥备案手续的当日即可待遇。参保人患有门诊特定病种并已办妥门诊特定病种认定手续的，在本市定点医疗机构就诊，不设起付线，按表1-6的报销比例、报销限额以及待遇有效期享受门诊特定病种待遇。

参保人同时认定多种门诊特定病种的，医疗保险基金支付比例按所认定病种中最高的一种核定，同类病种的支付限额按额度最高的两个病种叠加（明确不予叠加的除外）。

　　在病种有效期内，Ⅱ类门特病种当月限额未使用完的，可跨月结转使用，但不跨年度结转。Ⅰ类门特病种报销限额不实行跨月结转政策。

（二）异地诊治门特病种管理

　　备案有效期内的异地长期居住人员（含异地安置退休人员、常驻异地工作人员）在备案就医地的定点医疗机构就医，视同在本市定点医疗机构就医。办理转诊异地就医备案的参保人，备案有效期内在备案就医地定点医疗机构就医，或因急诊、抢救需要在异地医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例比本市定点医疗机构就医下降8个百分点，临时异地就医人员支付比例比在本市定点医疗机构就医下降15个百分点，支付限额均不变。

表1-6  汕头市基本医疗保险门特病种待遇表

1.2.4 住院

　　参保人在我市定点医疗机构住院发生的符合规定的基本医疗费用，在起付标准以上部分，由医疗保险统筹基金按规定比例支付，详见下表：

表1-7  汕头市职工医保住院待遇表

　　参保人已办理异地长期居住人员（含异地安置退休人员、常驻异地工作人员）备案手续在备案就医地定点医疗机构住院就医，视同在本市定点医疗机构就医的情形支付。

　　参保人在医疗机构急诊抢救后在同一医疗机构直接转为入院的，其住院前急诊抢救费用（指参保人住院前因病情危重需立即抢救发生的医疗费用）与住院期间医疗费用合并计算，按住院标准支付。

1.2.5 生育保险待遇

（一）生育保险保障范围

　　1.在职职工、符合规定的失业人员的生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

　　2.灵活就业人员和退休人员（含缴费已满规定年限及缴费未满规定年限但选择继续缴纳职工基本医疗保险的人员），可按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

　　3.符合规定的职工未就业配偶按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

　　（二）享受待遇条件

　　用人单位已按时足额缴纳生育保险费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇。（注：《广东省人民政府关于废止和修改部分省政府规章的决定》（省政府令第298号）明确删去《广东省职工生育保险规定》（粤府令第287号）第十一条“符合国家生育政策的，按照规定享受相应的生育保险待遇”。）

　　（三）生育医疗费用待遇规定

　　生育医疗费用包括下列各项费用：

　　1、生育的医疗费用。包括符合国家和省规定的产前检查、终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）、分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用。

　　2、计划生育的医疗费用。包括放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用，施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用。

　　3、法律、法规、规章以及国家和省规定纳入生育保险支付范围的其他费用。

　　符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的生育医疗费用，按照生育保险规定支付；其他医疗费用，按照基本医疗保险的有关规定执行。

表1-8  汕头市职工生育保险生育医疗费用待遇表

　　1、异地生育待遇保障。备案有效期内的异地长期居住人员和职工异地生育人员，在备案就地就医的，视同在本市定点医疗机构就医。备案有效期内的异地长期居住男职工，其未就业配偶在男职工备案就医地就医的，视同在本市定点医疗机构就医。

　　2、职工医保统筹基金支付生育保险待遇不计入职工基本医疗保险年度最高支付限额。 

　　（四）生育津贴发放标准

　　1、在职职工按规定可以享受生育津贴的，按照职工生育或者施行计划生育手术用人单位上年度职工日平均工资（上年度职工月平均工资除以30）乘以规定的假期天数计发。

　　2、本年度新参保的用人单位，生育津贴以该单位本年度参保职工月平均工资为基数计算。

　　3、参加生育保险的失业人员应当享受的生育津贴计发基数，与其生育或者施行计划生育手术时参保地上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资保持一致。

表1-9  汕头市职工生育保险享受生育津贴假期天数表

1.2.6 待遇享受时间

　　（一）单位缴费人员（含在职及退休人员）、符合规定的失业人员，自缴费次月1日起享受职工基本医疗保险和生育保险待遇。

　　（二）灵活就业人员符合下列条件之一的，从缴费的次月1日起享受职工基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

　　1.在城乡居民基本医疗保险待遇享受期内，转以灵活就业人员身份参保的；

　　2.已连续两年以上参加基本医疗保险，在停止缴费三个月内转以灵活就业人员身份参保的；

　　3.在用人单位停止缴费的三个月内，转以灵活就业人员身份参保的。

　　（三）其他灵活就业人员。参加统账结合职工医保的，从按照规定缴纳职工基本医疗保险费的次月１日起享受个人账户待遇和普通门诊统筹待遇，从连续缴费的第七个月起享受职工基本医疗保险和生育保险待遇；参加单建统筹职工医保的，从缴费的次月1日起享受普通门诊统筹待遇，从连续缴费的第七个月起享受除个人账户外的职工基本医疗保险和生育保险待遇。

　　（四）用人单位及参保人未按规定足额缴费的，自欠缴费的次月1日起停止享受职工基本医疗保险待遇和生育保险待遇，但是个人账户余额可以继续使用。

1.2.7 医保关系中断接续后待遇享受规定

　　（一）补缴费用中应划入个人医疗账户的部分，在补缴费用到账后的次月一次性划拨。

　　（二）参保人中断缴费（含因本地或异地医疗保险关系转移接续中断参保或欠费）时间在3个月以下并在中断缴费首月起3个月内办理补缴纳的，补缴期间发生的医疗费用按规定予以支付；未在规定期限内办理补缴或中断缴费时间在3个月以上的，补缴期间发生的医疗费用不予支付。

　　（三）补缴的具体月数不计入最高支付限额的连续缴费月份，但纳入实际缴费年限累计计算。

　　连续参保缴费时间是指从参保缴费当月至其医疗费用发生当月的实际缴费时间（不含补交费时间），其中参保人中断缴费不超过3个月视为连续参保，中断缴费超3个月以上，视为新参保。    

1.2.8 医保关系转移接续及待遇衔接

　　参保人员跨市流动，不得重复参保，不重复享受待遇，职工医保缴费年限不重复计算。

　　（一）职工医保制度间转移接续。流动就业人员跨市就业时，应按规定参加劳动关系所在地职工医保，办理职工医保关系转移手续。基本医疗保险缴费年限累计计算。

　　职工医保参保人员在省内转移接续的，参保人员在转出地最后一次缴费的次月，仍享受转出地的职工医保待遇。在转移接续前连续缴费未中断的，参保人员在转入地参加职工医保后，自缴费次月起享受转入地的职工医保待遇。

　　参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。

　　（二）职工医保和居民医保跨制度转移接续。职工医保参保人员跨市流动后未重新就业的，按规定参加转入地居民医保，办理基本医疗保险关系转移接续手续。居民医保参保人员跨市流动并在转入地就业的，按规定参加转入地职工医保，可办理基本医疗保险关系转移接续手续。

　　参保人员已连续2年（含）以上基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，中断缴费3个月（含）以内的，可按规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。

1.2.9 年度累计最高支付限额

　　一个结算年度内，职工医保统筹基金最高支付限额（不含普通门诊统筹费用）根据参保人当前实际连续参保缴费时间确定，每年由医疗保障行政部门按表1-10规则计算并取整公布：

表1-10  汕头市职工医保统筹基金年度累计最高支付限额

1.2.10 大病保险待遇

　　职工医保参保人在享受基本医疗保险待遇外还可按规定享受大病保险待遇，不需另行缴纳费用。

表1-9  汕头市职工医保参保人大病保险待遇表