各区（县）人民政府，市各有关单位：

       经汕头市人民政府同意，现将《汕头市“十四五”时期医疗保障事业高质量发展工作方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向汕头市医疗保障局反映。

汕头市医疗保障局       

2022年8月15日       

汕头市“十四五”时期医疗保障事业高质量发展工作方案

       为贯彻落实《广东省人力资源和社会保障事业发展“十四五”规划》（粤府办〔2021〕32号）、《广东省医疗保障局关于印发广东省“十四五”时期医疗保障事业高质量发展实施方案的通知》（粤医保发〔2021〕52号）和《中共汕头市委办公室汕头市人民政府办公室关于印发〈汕头市深化医疗保障制度改革实施方案〉的通知》（汕市办〔2021〕11号）精神，进一步深化医疗保障制度改革，推动我市医疗保障事业高质量发展，结合我市实际，特制定本方案。

       一、总体要求

       （一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康汕头战略，助力汕头大健康产业发展，以推动我市医疗保障制度更加健全为主线，以体制机制改革创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系和医保、医疗、医药协同治理格局，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

       （二）发展目标。到2025年，我市医疗保障制度更加健全，全面完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现待遇保障更加公平适度，基金运行更加稳健持续，医保管理更加精细高效，医保服务更加优化便捷，更好地保障病有所医。

       1.基本医疗保障更加公平普惠。筹资机制更加完善，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加可及，制度间、人群间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化。

       2.基金运行更加安全稳健。信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。医保法治化水平不断提高。

       3.医疗保障和医药服务发展更加协同。医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。各方参与、人人尽责、全民共享的医保治理共同体基本建立。

       4.医疗保障公共服务能力显著提升。医保信息业务编码、数据、经办服务标准化全面实现，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，医保公共服务能力均等可及，就医结算更加便捷。

       二、完善基本医疗保险制度

       （一）着力提升参保质量

       1.推进依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。推动各类新业态从业人员在内的灵活就业人员根据自身实际以合适方式参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。大力推进新业态从业港澳台人员在就业地、居住地参保。

       2.实施精准参保扩面。加强基本医疗保险政策宣传，合理引导参保人“保基本”的待遇享受预期，充分调动各方参保积极性。建立健全医疗保障部门与政务服务数据、教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、农业农村、残联等部门间的数据共享机制。落实全民参保计划，积极引导职工和城乡居民在就业地、常住地参保，避免重复参保，基本医疗保险参保覆盖率稳定在95%以上。

       3.优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务，积极发挥镇（街道）在参保征缴中的作用，加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

       （二）不断完善待遇保障机制

       4.促进基本医疗保险公平统一。完善职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的分类保障，实现待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。按照省的部署要求，配合推进基本医疗保险省级统筹。坚持保基本定位，贯彻落实省医疗保障待遇清单。实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

       5.合理确定待遇保障水平。巩固基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。改革职工基本医疗保险个人账户，合理调整个人账户计入方式。落实省基本医保门诊共济保障政策，推进基本医保普通门诊统筹和个人账户改革，增强统筹基金对门诊医疗费用的保障能力，联动完善普通门诊统筹和门特病种政策。完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，逐步提高保障水平。完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，推进早诊早治、医防融合。

       6.完善生育保险政策措施。继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障，规范生育医疗费用支付管理，进一步简化申领生育保险待遇的手续和证明事项。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

       （三）改革优化筹资机制

       7.完善责任均衡的多元筹资机制。坚持互助共济，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，逐步建立责任共担、相对均衡、稳定可持续的筹资机制。建立基准费率制度，统一规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，研究建立缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩的机制，按照国家的统一部署和省的部署要求，优化个人缴费和政府补助结构。

       8.配合推进基本医疗保险省级统筹。贯彻执行职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险省级统筹政策，推进覆盖范围、缴费政策、待遇水平、基金管理、定点管理、支付管理、经办服务、信息系统“八统一”。完善配套政策，夯实分级管理责任，强化就医管理和医疗服务监管。

       9.加强基金预算管理和风险预警。科学编制全市基本医疗保障基金收支预算。强化预算执行监督，提高基金预算与征收计划的协同性。建立健全预算绩效评价体系，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。完善全市统一的基金运行风险评估和预警指标体系，对基金支出重点环节进行监控。开展基金中长期精算，建立多维度大数据分析模型，推动医保分析、预测、决策定量化。

       三、健全多层次医疗保障体系

       （一）完善补充和兜底保障制度

       10.完善医疗救助制度。探索拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资，加强财政对医疗救助的投入。健全医疗救助对象及时精准识别机制，实施动态监测。构建多层次医疗救助体系，健全住院和门诊医疗费用救助机制，完善“二次救助”政策，增强医疗救助托底保障力度。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接。做好与疾病应急救助管理运行机制的衔接，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

       11.规范补充医疗保险制度。完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。完善公务员医疗补助制度。

       12.稳步建立长期护理保险制度。根据国家统一部署和省的部署要求，稳步建立长期护理保险制度，探索建立互助共济，责任共担、动态调整的多渠道筹资机制。

       （二）积极发挥市场调节作用

       13.支持医疗互助发展。加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。依托国家医疗保障信息平台，推动医疗保障和医疗互助信息共享。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，加强制度建设，强化监督管理。

       14.鼓励和规范商业保险发展。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的健康保险产品。规范与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险，丰富健康保险产品供给，更好覆盖基本医保不予支付的费用。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立健全参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。

       （三）积极发挥医疗保障支撑作用

       15.落实重大疫情医疗保障机制。突发重大疫情等紧急情况下医疗费用医保及时、足额支付，确保患者不因费用问题影响救治。优化重大疫情期间医疗保障经办服务，开通医疗机构资金预拨付、结算和应急药品采购“绿色通道”。按照国家的统一部署和省的部署要求，探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。按国家、省的规定统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实行差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

       16.做好乡村振兴战略衔接。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。分类优化医疗保障综合帮扶政策，综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

       四、优化医疗保障协同治理体系

       （一）持续优化医疗保障支付机制

       17.完善医保目录调整机制。贯彻执行全省统一的药品、诊疗项目、医用耗材医保支付目录及支付标准。

       18.深化医保支付方式改革。完善区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医保支付方式。支持基层医疗卫生机构发展，完善适宜基层医疗机构开展的病种范围，引导合理就医，促进基层首诊。深化门诊支付方式改革，完善普通门诊统筹按人头付费，门诊特殊慢性病按人头或病种付费。建立符合中医药特点的医保支付方式，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。创新与高水平医院发展相适应的支付方式，促进医疗新技术的合理应用。推进紧密型县域医共体以绩效为导向的医保支付方式综合改革试点。推进省内异地就医按就医地支付方式付费，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。探索医疗服务与药品分开支付。做好医保支付方式的智能监控和监测评估。

       （二）改革完善医药价格形成机制

       19.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。全面推进药品、医用耗材集中采购制度改革，落实国家和省药品和医用耗材采购工作，落地药品和医用耗材集中带量采购，鼓励有条件的区域联盟、医联体、医共体、医院联合等开展集团采购，有效降低药品、医用耗材采购价格。推进医保基金与医药企业直接结算，建立医药采购专户结算和履约保证制度。落实医保支付标准和集中采购价格协同机制，完善结余留用政策。

       20.完善药品和医用耗材价格治理机制。建立医药价格、病种费用等信息监测与披露机制，开展医药价格和招标采购信用评价，完善价格函询、约谈制度。提升对药品和医用耗材价格异常变动的分析预警应对能力。依托国家医保信息平台，强化药品和医用耗材价格常态化监管，全面落实医药价格和招采信用评价制度。

       21.稳妥有序试点医疗服务价格改革。加强医疗服务价格宏观管理。完善医疗服务价格管理政策。全面清理医疗机构自行拓展的医疗服务项目，实现基本医疗服务价格统一编码、统一目录，提升医疗服务价格管理水平。指导医疗机构做好新增医疗服务价格项目申报工作，科学确定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，优化医疗服务价格结构，建立体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。

       （三）加快健全基金监管体制机制

       22.建立健全监督检查制度。建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，健全“双随机、一公开”检查机制，规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。实施多部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督，形成政府与社会共治格局。

       23.全面建立智能监控制度。充分运用大数据，强化基金监管，对基金运行动态实施全领域、全方位、全流程智能监控，提升监管水平。探索推广视频监控、生物特征识别等技术应用，提升医保智能监管能力，积极推进将按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗”等新模式、异地就医、购药即时结算、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

       24.建立医疗保障信用管理体系。完善建立健全医疗保障信用体系，依法依规实施守信激励和失信惩戒。推动实施分级分类监管，在掌握信用信息、研判信用状况的基础上根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。

       25.健全综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界。建立健全部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规依纪严肃处理。充分发挥医保部门与纪检监察部门的联动作用，做好问题线索移送。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。

       26.完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防线，促进形成社会监督的良好态势，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。健全社会监督员制度和欺诈骗保行为举报奖励制度，鼓励公众参与基金使用监督。健全完善要情报告制度，做好医保基金监管典型案例的收集遴选和通报曝光。医疗保障经办机构定期向社会公布参加基本医疗保险情况以及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。

       五、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系

       （一）健全医疗保障公共服务体系

       27.加强经办能力建设。实施医疗保障服务示范工程，按照全国医疗保障管理服务窗口标准规范及示范窗口评定标准，推动各区（县）医保中心的经办标准化窗口全覆盖。构建全市统一的经办管理服务体系，大力推动医保经办服务下沉，统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，实现市、区（县）、镇（街道）、村（社区）全覆盖。统一规范稽核监管标准体系，加强医疗保障经办管理服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。加强基层医保经办服务队伍建设和服务能力配置，建立健全与服务绩效挂钩的激励约束机制。在经办力量配置不足地区，通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。

       28.优化医疗保障公共服务。深化医疗保障领域“放管服”改革，推行医保经办政务服务事项清单管理，实现医疗保障“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”落地实施。创新医保服务模式，积极构建服务大厅与网上平台、移动终端、自助终端、咨询热线等互为补充的全方位经办服务格局，探索实施“视频办”。落实“好差评”制度，加强医保经办服务窗口行风建设。提升适老服务水平。积极推进“互联网+医保”，结合服务特点完善协议管理、结算流程，积极探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务。

       29.完善异地就医直接结算制度。实现普通门诊和门诊特定病种医疗费用异地就医直接结算，实现省内异地就医生育医疗费用直接结算。简化优化异地就医备案服务，配合省局推进异地就医备案服务“不见面”、“非现场”办理。

       30.规范医保协议管理。规范基本医疗保险医药机构定点协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判等程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。建立健全跨区域就医协议管理机制。配合做好医保医药服务评价工作。完善定点医药机构退出机制，实现动态管理。

       （二）强化法治支撑

       31.推进医疗保障重点领域立法工作。推动完善医保领域地方性法规和规章，夯实医疗保障事业改革和发展的法治基础。健全医保基金监管制度，规范监管权限、程序、处罚标准，统一执法文书，强化医疗保障基金监管。建立健全执法队伍，规范执法行为，改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。完善行政复议和行政诉讼案件处理工作机制。开展法治宣传教育，引导全社会增强医保法治意识。

       （三）加强基金安全监管

       32.全面实施基金运行监控。规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全，防范系统性风险。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，及时防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。

       （四）高起点推进标准化和信息化建设

       33.实施医保标准化工程。贯彻落实国家医保局制定的全国统一的15项医保业务信息编码。配合推进政务公开标准化。以简明扼要、通俗易懂的形式，及时通过门户网站及政务新媒体、办事大厅公示栏、服务窗口等平台发布服务指南、执法流程图，明确执法事项名称、依据、受理机构、受理条件、办理时限等内容，方便群众办事，并及时根据法律法规、规章及机构职能变化情况调整。

       34.实施医保智能化工程。配合推进“标准统一、异地受理、协同联动”的“全省通办、一次办成”医保政务服务新模式，构建一体化医保业务经办支撑服务。畅通多元化的线上服务渠道，开展医保电子凭证（电子社保卡）激活和场景应用，提供医保业务查询和办理服务，推进医疗保障公共服务均等可及。依托医保电子凭证（电子社保卡）进行实名认证，支撑“互联网+”医疗服务医保支付落地，实现医疗机构处方信息与药店药品销售信息互联互通、实时共享，处方流转全程溯源，实现“互联网+”医疗服务复诊处方流转和线上移动支付。

       六、保障措施

       （一）加强组织领导。全市建立健全由医疗保障部门牵头，民政、财政、人社、卫健、市场监管、退役军人事务、税务、银保监等有关部门共同参与的工作机制，加强各项政策间的统筹协调，明确责任分工，制定实施时间表和路线图，协同推进医疗保障制度改革，确保各项工作任务落实到位。

       （二）加强监督评估。健全政策实施效果评估机制，积极发挥第三方评价作用，定期开展督导评估，通过监测改革关键指标把握发展动向，持续改进相关政策措施。

       （三）加强宣传引导。积极组织开展医保政策宣讲，通过多媒体、在医疗机构显著位置张贴温馨提示等多种形式，大力宣传医疗保障政策及实施效果，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。

       附件：汕头市“十四五”时期医疗保障事业高质量发展主要指标.pdf