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汕头市医疗保障局关于做好医药机构医疗保障定点管理工作有关问题的通知
  • 2022-05-12 16:53:06
  • 来源:本网
  • 发布机构:汕头市医疗保障局
  • 【字体:
  • 市医疗保障局各区(县)分局,市医疗保障事业管理中心,有关医药机构:

           为做好《广东省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》(粤医保规〔2021〕1号,以下简称《医疗机构管理暂行办法》)及《广东省医疗保障局关于印发广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》(粤医保规〔2021〕2号,以下简称《零售药店管理暂行办法》)文件的贯彻落实工作,结合我市实际,现就有关事项通知如下:

           一、本市医药机构定点管理服务按《医疗机构管理暂行办法》和《零售药店管理暂行办法》的规定执行。

    各级医疗保障行政部门在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点医药机构进行监督。

           医疗保障经办机构负责确定定点医药机构,与定点医药机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”),提供经办服务、开展医保协议管理、考核等工作。

           二、本市辖区内符合《医疗机构管理暂行办法》和《零售药店管理暂行办法》规定的医药机构可向医疗保障经办机构申请定点,按规定提交资料。市、区(县)医疗保障经办机构负责医药机构定点申请材料受理、资料核对、评估、公示、签订医保协议等工作。

           医疗保障经办机构受理医疗机构定点申请时按照为参保人提供服务范围分为门诊类和住院类,医疗机构可结合自身实际申请可提供服务的范围。住院类定点医疗机构可同时提供门诊和住院服务,门诊类定点医疗机构扩大提供住院类服务的,需重新办理评估手续。

           三、定点医药机构应当按照《医疗机构管理暂行办法》、《零售药店管理暂行办法》的要求,以及与医疗保障经办机构签订服务协议的约定,为参保人提供医疗服务,接受医疗保障行政部门和经办机构的管理和考核。

           新增的定点医药机构可在定点申请时结合自身可提供的服务能力向医疗保障经办机构申请为参保人提供门诊特定病种认证、病种诊疗或门特II类病种处方外配服务。

           本通知实施时已为参保人提供门特病种认证、诊疗或门特II类病种处方外配服务的,按市医疗保障经办机构要求提交相关备案资料后仍可按规定提供服务。

           四、省医保协议范本及经办规程出台之前,市医疗保障经办机构可参考《汕头市医药机构申请医疗保障定点管理工作指引》(附件)制订本市的经办规程,提供经办服务,并完善协议范本。省医保协议范本及经办规程出台后,市医疗保障经办机构可结合省医保协议范本和经办规程分别制定本地区的医保协议范本及经办规程。医保协议内容应当与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致,调整医保协议内容时,应当征求相关定点医药机构意见。

           五、本通知自印发之日起执行,有效期至2024年5月31日。执行期间国家和省出台新规定的,从其规定。《汕头市人力资源和社会保障局关于印发汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》(汕人社〔2018〕39号,汕医保〔2020〕59号修订)同时废止。本通知印发前已申请准入或正在进行准入评估的医药机构仍可按原流程执行。

          

     汕头市医疗保障局

     2022年5月9日

    附件

    汕头市医药机构申请医疗保障定点管理工作指引

           一、申请基本条件及材料

           (一)基本条件

           医药机构申请医疗保障定点管理(以下简称“医保定点”)基本条件见《广东省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》(粤医保规〔2021〕1号)第二章第五条和《广东省医疗保障局关于印发广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》(粤医保规〔2021〕2号)第二章第五条。

           (二)申请材料

           1.医疗机构向统筹区经办机构提出医保定点申请,应当提供以下材料:

           (1)汕头市医疗保障定点医疗机构申请表;

           (2)医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

           (3)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

           (4)与医疗保障有关的信息系统相关材料;

           (5)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

           2.零售药店向统筹区经办机构提出医保定点申请,应当提供以下材料:

           (1)汕头市医疗保障定点零售药店申请表;

           (2)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

           (3)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

           (4)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

           (5)与医疗保障政策对应的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保结算制度文本;

           (6)与医保有关的信息系统相关材料;

           (7)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

           二、申请受理地点

           符合条件的医药机构,可持相关申请材料,到所属医保经办机构办理申请手续。

           三、申请办理工作流程

           (一)定点申请业务受理

           医保经办机构对申请材料进行登记受理,并根据相关要求,核对申请材料是否齐全完整及医药机构是否存在不得申请医保定点的情形。对申请材料齐全且没有医保经办机构不予受理定点申请情形的,当场出具受理凭证,并在系统中录入相关信息。对申请材料不全的,医保经办机构应当自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。

           申请定点的医药机构存在下列情形之一的,医保经办机构不予受理定点申请:

           1.医疗机构

           (1)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

           (2)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

           (3)未依法履行行政处罚责任的;

           (4)以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构资格,自发现之日起未满3年的;

           (5)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

           (6)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

           (7)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;

           (8)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

           (9)依法不予受理的其他情形。

           2.零售药店

           (1)未依法履行行政处罚责任的;

           (2)以弄虚作假等不正当手段申请定点零售药店,自发现之日起未满3年的;

           (3)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

           (4)因违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

           (5)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议,未满5年的;

           (6)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

           (7)依法不予受理的其他情形。

           (二)开展评估,备案公示

           医保经办机构组织评估小组或委托符合规定的第三方机构,以书面、现场等形式开展评估,评估主要包括基础信息核查和综合评估两个环节,对医药机构提交的申请材料进行基础信息核查,通过核查验证资料和信息的一致性,对照定点基本条件进行定性、定量评估。医保经办机构自受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月,医药机构补充材料时间不计入评估期限。

           评估小组成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。

           评估小组针对医疗机构评估核查的内容包括:医疗机构基本配备、运营时间、专业技术人员、医保管理岗位设置、医疗服务管理制度、信息技术条件、合规经营等共计7个项目。零售药店评估核查的内容包括:许可证、运营时间、专业技术人员、医保管理岗位设置、分区和标识、管理制度、信息技术条件、合规经营等共计8个项目(评估项目体系详见附件1、2、3)。

           评估结果分为合格和不合格,医保经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。医药机构通过必备项目,且由评估小组对评估核查内容通过量化评分方式进行评估,评估得分80分及以上的为评估合格,具备纳入医保定点医药机构公示资格,未达到规定分数的为评估不合格。对于评估合格的,向社会公示7个工作日。

           对公示期间未收到举报或收到举报但经核查不影响评估结果的,纳入拟签订协议医药机构初步名单。对评估不合格的医药机构,应当告知其理由,提出整改建议,自评估告知书送达之日起,整改3个月后可再次组织评估,第二次评估仍不合格的,1年内不得再次申请定点资格。

           (三)确认结果,协商签约

           对评估合格拟签订协议的医药机构,由医保经办机构与其就双方的权利义务和责任,并根据医药机构可提供的服务范围、服务内容所涉及的支付标准、结算办法等协议内容协商谈判,达成一致的,双方自愿签订医保协议,医保协议期限一般为一年。医保经办机构应将签订医保服务协议的定点医药机构信息向同级医疗保障行政部门备案。医保经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医药机构信息,包括名称、地址、服务范围等,供参保人员选择。


           附件1,汕头市基本医疗保险定点医疗机构参考评估项目(住院类).xls

           附件2,汕头市基本医疗保险定点医疗机构参考评估项目(门诊类).xls

           附件3,汕头市基本医疗保险定点零售药店参考评估项目(药店).xlsx


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