2025年，汕头市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记重要讲话、重要指示精神，紧密围绕省委“1310”和市委十二届九次全会具体部署，锚定法治医保建设目标，为汕头医疗保障事业高质量发展提供坚实法治保障。现将有关情况报告如下。

　　一、2025年法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）强化政治引领，夯实法治建设根基

　　一是坚持党对法治政府建设工作的全面领导。落实“第一议题”，及时传达学习习近平总书记重要讲话、重要指示批示精神并研究贯彻落实意见。巩固“五联五促”助力“百千万工程”，深化“局长坐窗口走流程”，拓展“育苗固基”读书交流。印发《法治宣传教育清单》《领导干部应知应会党内法规和国家法律清单》《学法和普法工作计划》，组织全体行政执法人员参加学习贯彻习近平法治思想强化行政执法能力建设专题培训班、在线观看庭审等活动。本年度党组理论学习中心组学法4次、党组会专题学法7次、局长办公会专题学法7次。

　　二是积极履行推进法治建设第一责任人职责。成立法治政府建设工作领导小组，将建设法治政府摆在工作全局的重要位置，自觉运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定，将法治政府建设与业务同部署、同推进，及时研究解决重大问题，专题听取年度法治政府建设情况汇报。

　　三是圆满完成年度法治政府建设重要部署。打好《提升行政执法质量三年行动计划（2023-2025年）》收官战。印发《法律法规及政策文件汇编》《医疗保障行政处罚程序实施制度》《行政执法流程与执法文书范本》《〈行政处罚案件集体讨论制度〉补充通知》，有效提升行政执法能力。落实行政规范性文件动态录入省平台及定期公布工作，开展民营经济促进法涉及规章规范性文件清理工作，行政规范性文件合法性审核率达到100%。组织开展年度案卷评查工作，以评促改、以评促建。组织执法证到期、新入职行政执法人员参加法律知识考试，执法资格全覆盖。落实法律顾问“双聘制”，积极听取法律顾问意见建议。

　　（二）坚持法治赋能，推动医疗保障事业高质量发展

　　一是规范待遇保障，筑牢民生底线。落实惠企利民政策。继续实施阶段性降低职工医保单位缴费费率政策，全年已为全市用人单位及职工减轻负担2.72亿元。健全参保长效机制。完善居民医保连续参保激励与约束机制，将在本市托幼机构就读儿童新增纳入保障范围，稳步拓展基本医保覆盖范围。构建完善多层次保障体系。稳步提高基本医保保障水平，居民与职工医保统筹基金年度最高支付限额分别提升1万元和3万元。发挥大病保险补充作用，大病保险赔付参保人医疗费用平均占医疗总费用的10%左右。夯实医疗救助托底功能，医疗救助对象就医通过三重医疗保障体系，总医疗费用报销比例达92%。指导普惠型商业医疗保险“汕头惠民保”与基本医保有效衔接，2025年起将住院自费药纳入保障范围。强化生育支持。自2025年10月起实现符合规定的生育医疗费用由职工医保统筹基金全额支付，相关费用报销比例较前提升3.5个百分点左右。

　　二是优化医药服务管理机制，提升医保服务质效。依法深化支付方式改革。扎实推进DIP2.0落地，出台按病种分值付费分组方案，对创新药品和技术实行分值加成，以精细化的支付机制引导医疗资源合理配置。建立医保数据工作组制度，常态化开展医保数据发布，以数据赋能医疗机构高质量发展，召开医保数据定向发布会3次。加强医药服务管理。修订完善“双通道”管理机制实施办法，动态调整药品目录与医药机构名单，保障参保患者用药可及。推进区域协同发展。在省局指导与市际协商框架下，推进汕潮揭医疗保障一体化合作，秉持权责清晰、协作共赢原则签订《框架协议》及合作事项17项，以法治协作推动区域医保服务一体化取得实质性进展。

　　三是依法推进重要制度建设，夯实长效发展根基。严格遵循立法程序和重大行政决策程序，稳妥推进长期护理保险制度建设。在充分调研测算基础上，已起草《汕头市长期护理保险实施办法（征求意见稿）》，按规定广泛征求省局、市直部门、区县政府及公众意见，目前正结合反馈意见进行完善，为制度科学、民主、依法落地奠定坚实基础。

　　四是保服务，聚焦医药服务供给侧改革任务。常态化制度化推进药品耗材集中带量采购工作。累计落实国家集采和省际联盟集采药品共22批超过1249个、医用耗材35批49类，本年度全市共采购药品29.63亿元，采购医用耗材20.59亿元，减轻群众负担和医保基金支出超8亿元。有序推进医疗服务价格项目立项指南落地实施，按时完成年度医疗服务价格动态调整评估。鼓励医疗机构积极参与定价工作，多形式强化价格政策宣讲，确保立项指南平稳落地实施。定期监测立项指南落地实施运行情况，定期评估政策调整前后全市医疗服务收入变化。全年共落地实施15批次立项指南，结构性调整医疗服务项目价格，大幅度降低大型设备等检验费用，落实中医药等扶持政策，共减轻群众负担和医保基金支出约1亿元。推进医药集中采购工作中医保资金结余留用与医保支付方式改革衔接工作。2025年上半年完成医保资金结余留用工作，共拨付1.43亿元，有效激励医务人员优先使用中选产品；有序谋划我市医保与医药企业直接结算准备工作，提高回款时效，降低医药企业流通成本。持续做好定点零售药店价格专项治理。2025年共开展3批次合计11个通用名药品的定点零售药店价格核查处置工作，深入剖析药价高企原因，采取有效举措治理虚高药价，共治理3400多条数据，最高降幅达51%，有效督促医药机构引导药品价格回归合理水平，让药品价格治理改革成果惠及更广大人民群众。

　　（三）严格依法行政，筑牢基金安全防线

　　市医保局贯彻落实二十届中央纪委四次全会精神，坚持“严字当头、标本兼治、系统推进”，纵深推进医保基金管理突出问题专项整治各项工作。本年度，我市各级医保部门通过智能审核、协议管理、重点检查、交叉检查、飞行检查、专项检查等方式，共检查两定机构1281家，涉及医保基金金额1.54亿元，追回违规医保基金1.03亿元，监管力度大幅度提升。

　　一是严厉打击各类违法违规使用医保基金行为。配合省医保局开展省级飞行检查，初步查实45家机构违规使用基金6526.26万元；深化市级飞行检查，完成2批次10家医疗机构检查，发现违规涉及基金2122.24万元；开展区（县）交叉检查，覆盖全市105家定点医药机构，初步发现违规基金2819.33万元；配合省医保局开展专项整治“突击战”，初步查实违规基金85.91万元。加强案件、线索移送，全市医保系统移交纪检监察机关线索14宗，移交公安机关案件或线索4宗、移交卫生健康部门线索9宗、移交市场监管部门线索13宗。

　　二是扎实开展定点医药机构自查自纠工作。在全市范围内组织各级定点医疗机构开展自查自纠工作，确保实现自查自纠全覆盖。在全市范围内组织各级定点医疗机构开展自查自纠工作，确保实现自查自纠全覆盖。本年度，全市1295家定点医药机构已主动退回违规医保基金3121.22万元，有效提高定点医药机构履行自我管理主体责任的主动性。

　　三是依法依规做好案件查处工作。有序推进省飞检、市直飞行检查、专项检查等后续处理工作，严格按照法律法规、法律程序做好调查、取证、处罚等环节，确保案件处理规范，构建梯度化、精准化分类处置体系。本年度，全市行政立案54宗，行政处罚48宗（其中，欺诈骗保共12宗），罚没金额678.19万元，行政处罚数量及罚没金额较去年显著提升，形成强力震慑。

　　四是全面应用药品追溯码。推进药品追溯码的常态化采集工作和监管应用，确保“应扫尽扫、依码结算、依码支付”，实现精准打击倒卖“回流药”、串换药品等。全市共有1217家定点医药机构接入采集追溯码，定点医疗机构、零售药店接入采集追溯码率分别达97%、96%，累计采集追溯码1295万条，基本实现药品追溯码全覆盖。核查3批次药品追溯码疑点线索11615条、参保人疑似倒卖药品疑点线索7593条，暂停定点医保协议31家，解除协议9家，立案调查9家，查实欺诈骗保机构7家并作出行政处罚。将2.7万名医务人员纳入动态监管，机构追溯码上传率为98%，药店追溯码上传率为97%，保持基金监管高压态势。

　　五是加速医保支付资格管理落地实施，引导主动规范使用医保基金。严格落实“承诺即准入”机制，全市1295家定点医疗机构共27417名医保医药服务人员通过国家医保平台作出服务承诺，承诺书上传率达到98.44%。对违规人员进行“驾照式记分”，已作出医保支付资格记分处理234人次，“医保支付资格记分机构数”与“涉及行政处罚、中止服务协议和解除服务协议三类处理去重后的被处理机构数量”的比例为85.5%（超70%），超额完成医保支付资格考核指标。

　　（四）加强法治宣传，营造良好医保氛围

　　一是宣传月活动入选市普法典型创新案例。市医保局连续七年在六区一县开展医保基金监管集中宣传月活动、城乡居民医保扩面征缴宣传活动，制作汕头特色的医保文创系列视频，“潮语活化石”、医保监督员许友文先生以案释法。“医保基金安全靠大家”医保基金监管集中宣传月活动入选“2024-2025年汕头市普法典型创新案例”。

　　二是圆满完成“谁执法谁普法”履职报告。市医保局作为2025年全市国家机关“谁执法谁普法”汇报单位之一，积极参与履职报告系列工作，圆满完成“益企普法 助力‘汕’治”国家机关普法履职现场活动，亮出“八五”普法汕头医保成绩单。

　　三是创新“医保讲堂”线上普法直播间。采取“直播＋录频”方式，业务骨干摇身变成“医保老师”轮番上阵开展直播宣传，直播公屏上好评连连。诚邀医院专家专题解析，从守法者变为普法者，共同营造守法普法良好氛围。本年度举办培训14期，次均吸引800多家次两定机构，覆盖医保从业人员超1.5万人次。

　　（五）强化权力监督，抓实矛盾纠纷预防化解

　　一是加强行政权力的制约和监督。健全监督机制，自觉接受党内、人大、政协、民主监督，主动接受司法监督、媒体监督、社会监督。2025年承办人大建议1件、政协提案18件，代表委员对主办件的反馈评价均为满意。

　　二是监督守法“一口直办”化解矛盾。信访“三项制度”真督实办：应答工作制度规范全面，月度通报制度直指核心，领导接待制度化解矛盾。结合“双垂直”体制优势，创新“一口直办”模式，诉求直达市、区26个内设部门。本年度，全市办结诉求8611宗（12345热线8528宗），按时办结率100%。

　　三是充分发挥行政复议化解行政争议的主渠道作用。遵循合法、公正、公开、高效、便民、为民原则，扎实推进诉源治理。本年度我局行政复议1宗（审理中）、未发生行政诉讼案件；市医保中心依法依规办理行政复议案件3宗、行政诉讼5宗，均予以维持。

　　（六）提升高效经办，助推便民医保落到实处

　　一是跨省、“秒批”双突破。我市在全省率先开通职工医保个账跨省就医购药功能、完成省内首笔跨省结算，个人账户家庭共济上线“秒批”功能。截至12月底，跨省使用个账约13157人次309.57万元，个人账户家庭共济绑定约84033人次。

　　二是两项优势业务获全国推广。智能审核业务、DIP结算清单质控业务入选全国医保经办领域“供给”清单。本年度智能审核机审单据6.78万条，违规单据4.74万条，拒付违规金额365.19万元；DIP结算清单质控在省考核中获满分。

　　二、存在不足

　　2025年，市医保局稳步推进法治政府建设工作取得良好成效，但仍存在不足。一是协同配合机制仍需加强。起草修订的长期护理保险制度涉及多部门的筹资机制、财政分担等关键环节的职责边界与协同配合机制，仍需在法治框架下细化完善。二是基金监管受制约影响推进。区县基金监管队伍、经办机构专职力量薄弱，与持续增长的定点医药机构数量及监管任务不相匹配，一定程度上制约了基金监管工作的纵深推进。

　　三、2026年工作计划

　　下来，市医保局将以立法有根基、执法有温度、普法入人心为导向，营造良好的医疗保障领域法治环境。

　　一是坚持制度引领，推动汕头医保高质量发展。强化基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”衔接，加快《汕头市长期护理保险实施办法》立法及配套政策落地。持续落实医保支付资格管理，健全医保定点准入退出机制，推进医保信用管理工作。

　　二是坚持高压态势，提高医保基金整治监管力度。组织两定机构动态化自查自纠，压实主体责任并适时“回头看”。聚焦重点领域、重点行为，多元化开展基金监管工作，强化事前提醒、事中审核、事后监管。坚持“数据赋能监管”，持续推动本地规则库建设和应用，扩大药品追溯码应用范围。依托“双随机、一公开”等开展跨部门联合执法，定期召开综合监管部门间联席会议，深化行纪衔接和行刑衔接，强化监管震慑作用。