根据市委统一部署，市委第四轮第二巡察组2023年9月20日至12月20日，对市医保局党组开展了巡察监督。2024年1月25日，巡察组向市医保局党组反馈了巡察意见，市医保局党组认真落实整改工作，按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将集中整改期内的巡察整改情况予以公布。

　　一、党组及主要负责人组织落实整改情况

　　市医保局党组书记认真履行巡察整改“第一责任人”职责，坚持以上率下，带头研究、带头部署、带头督导。领导班子成员扎实履行“一岗双责”，推动职责范围内巡察整改任务落到实处。

　　（一）夯实理论武装，打牢思想基础。局党组把巡察整改作为重要的政治任务抓紧、抓实，通过召开传达学习会议，党组书记到所在支部上专题党课等形式认真学习习近平总书记关于巡视工作的重要论述，传达学习中共中央政治局审议《中国共产党巡视工作条例》有关会议精神，领导班子成员集体学习《中国共产党巡视工作条例》，学习领会温湛滨书记在听取巡察情况汇报时的工作要求。通过加强学习，有力地统一局党组思想认识，从“整改不落实，就是对党不忠诚、对人民不负责”的高度深刻认识巡察反馈问题整改工作的重要性，切实增强抓好巡察整改的思想自觉、政治自觉和行动自觉。

　　（二）履行主体责任，强化组织领导。局党组认真落实巡察整改主体责任，确保巡察反馈问题整改有序推进。迅速成立局巡察整改工作领导小组，由局党组书记任组长，党组成员为副组长，各部门负责同志为成员，下设领导小组办公室，负责整改工作的综合协调、跟踪落实、督促检查。局党组及巡察整改工作领导小组定期听取巡察整改情况汇报，及时研究解决突出问题。集中整改期间，共召开局党组班子会议研究落实巡察整改工作4次，召开巡察整改工作领导小组会议6次，全面统筹抓好巡察整改。

　　（三）健全工作机制，狠抓整改落实。一是认真制定整改方案，坚持问题导向，对照巡察反馈意见及问题台账逐项建账整改，将任务分解细化，明确完成时限、责任领导、责任部门。针对巡察反馈意见及问题台账所列问题，细化整改举措78项，做到了领导责任到位、任务分解到位、安排部署到位。二是落实检查督导工作机制，组织开展3轮对内设机构、下属单位整改落实情况的监督检查，随机抽查有关部门整改工作台账，指导督促整改任务落实。三是规范整改销号程序，每月召开一次巡察整改工作领导小组会议集中研究整改工作，有关整改事项须由巡察整改工作领导小组集中审议，再提交党组会通过方可予以确认销号，着力确保真改实改。

　　二、集中整改进展情况

　　（一）整改事项及整改结果

　　1.“学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神不够全面深入”问题

　　整改结果：将党的二十大报告中关于医疗保障工作论述再次列入2024年理论学习中心组学习计划，并在今后长期推进，通过召开党组理论学习中心组学习会议集中学习并开展研讨。

　　2.“保障医保基金安全存在短板”问题

　　整改结果：一是组织开展对综合、专科、血液透析、零售药店等各类定点医药机构的现场检查，对检查发现问题采取追回、约谈等措施，进行分类处置。二是印发《汕头市医疗保障局转发关于做好2024年医保基金监管工作的通知》，强化责任担当，落实日常监管和协议管理，深入开展专项整治并强化成果运用及跟踪问效，开展自查自纠并进行抽查复查，配合做好智能监管和信用监管系统升级改造工作，强化曝光力度提高执法震慑。三是2023年共曝光典型案例15宗，2024年已曝光典型案例18宗，有效提高震慑力度。在全市范围内组织开展集中宣传月活动。四是印发《汕头市医疗保障局关于2023年度全市医保基金监管综合评价情况的通报》，深入推进医保基金监管各项工作，切实提高监管力度。五是召开2024年全市医保基金监管工作会议，传达国家、省有关工作要求及会议精神，部署下阶段全市基金监管工作，加大曝光力度，高度重视并做好自查自纠、专项检查等有关工作。

　　3.“医保个账资金未及时拨付”问题

　　整改结果：一是对群众咨询的医保个账划拨问题进行梳理并归纳成热点问答更新至12345热线知识库提升热线答复效率。自2023年11月以来，涉及个账划拨问题的12345热线工单数量呈逐月下降趋势。二是建立脱卡建账开户机制。三是加快处理医保个账拨付异常数据。四是及时总结经验做法。深入分析个账资金未及时拨付的原因，总结归纳有效的措施，提出下一步工作打算并形成《医保个账划拨问题整改情况报告》专题向局党组汇报。

　　4.“对违规使用医保基金问题重视不够”问题

　　整改结果：一是主动谋划部署，印发《汕头市医疗保障局2024年度医保基金监管行政检查计划》，组织开展对综合、专科、血液透析、零售药店等各类定点医药机构的现场检查，将过往检查发现问题充分运用到检查中，提高检查质效。二是印发《关于做好2024年定点医药机构自查自纠工作的通知》，全市各定点机构结合各项负面清单问题进行自查自纠。三是印发《2023年省级交叉检查发现问题整改工作方案》，在全市范围内组织开展2023年省级交叉检查发现问题整改工作，共现场检查20家定点医疗机构；全市自查发现问题定点医疗机构共51家。四是完善智能监管规则应用，目前我市经办结算智能审核已上线55条规则，前移监管关口，实现“源头治理”和全流程监管。五是召开2024年全市医保基金监管工作会议，传达国家、省有关工作要求及会议精神，部署下阶段全市基金监管工作。六是联合有关部门印发《汕头市医保局 汕头市人民法院 汕头市人民检察院 汕头市公安局 汕头市财政局 汕头市卫生健康局转发关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，紧扣重点领域、重点内容，提高监管合力，开展本年度专项整治工作。

　　5.“推动医疗保障体系改革有差距”问题

　　（1）发挥医保在“三医联动”中的基础性、引导性作用不充分。未能主动会同卫健等部门研究出台深化医疗体制改革的相关政策文件，加快打造区域医疗高地

　　整改结果：一是联合卫健部门修订出台《汕头市医疗保障局 汕头市卫生健康局关于印发〈汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）〉的通知》，建立了特殊项目分值加成机制、重症监护病房辅助目录分型机制、特例单议评议机制，完善了总额控制目标和年度清算结余留用合理超支分担的激励分担机制，鼓励定点医疗机构合理应用临床必需的医疗技术与药品、收治重病难病患者，更好发挥医保在三医联动中的基础性作用。二是持续推进药品耗材集采工作在我市落地实施，截至2023年底，全市已实施17批药品带量采购（约800种药品），平均降幅36%；17批医用耗材（如冠脉支架、人工关节、人工晶体、骨科创伤类、新冠核酸检测试剂及耗材等）带量采购，平均降幅61%；2024年第一季度，新增落地实施1批次药品带量采购和1批次医用耗材带量采购，进一步减轻群众就医负担。三是落实国家组织药品集中招标采购结余资金留用工作，2023年联合市财政局共拨付我市定点医疗机构国家组织药品集中带量采购结余留用医保资金6391.97万元，充分发挥结余留用医保资金激励约束作用。四是有序推进医疗服务价格管理工作，规范医疗机构收费行为，科学指导医疗机构申报新增、修订医疗服务项目；积极配合省医保局开展医疗服务项目价格改革工作。

　　（2）大病保险政策落实效果不佳。大病保险报销档次划分不够科学，目前我市大病保险报销待遇仅设置20万以上和以下两个档次，享受20万以上比例的人数少，2022年仅占0.1%，“保大病”的作用不如预期

　　整改结果：修订出台《关于印发〈汕头市基本医疗大病保险办法〉的通知》，按照“医疗费用越高，支付比例越高”的原则，优化分段支付有关政策，适当提高高额医疗费用段的报销比例，合规医疗费用的个人自付部分超过10万元至20万元以内的报销比例从60%提高至70%，20万元以上部分的报销比例从70%提高至75%。

　　（3）医共体改革成效不明显。全市分级诊疗、有序就医格局尚未形成

　　整改结果：一是修订出台《汕头市人民政府办公室印发关于完善基本医疗保险和生育保险有关问题的通知》，进一步优化了异地就医待遇政策，配合完善分级诊疗制度，按照省的工作部署，争取2025年达到有关住院率要求。二是联合卫健部门修订出台《汕头市医疗保障局 汕头市卫生健康局关于印发〈汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）〉的通知》，建立了特殊项目分值加成机制、重症监护病房辅助目录分型机制、特例单议评议机制，完善了总额控制目标和年度清算结余留用合理超支分担的激励分担机制，进一步推进医保支付方式改革。三是联合卫健部门印发《转发关于做好2023年度紧密型县域医疗卫生共同体建设绩效评价工作的通知》，配合卫健部门做好2023年度紧密型县域医共体建设绩效评价工作。按省的工作部署积极探索医共体医保支付方式改革。

　　6.“监督医疗机构执行药品耗材采购政策不够到位”问题

　　整改结果：一是印发《关于进一步规范公立医疗机构医用耗材采购工作的通知》，指导相关医疗机构及时完成备案采购工作，进一步规范医疗机构医用耗材采购行为。巡察指出问题的3家医疗机构2024年1-6月医用耗材挂网采购率分别为100%、100%、98.42%，均超95%，符合相关规定。二是召开国家组织药品集中带量采购情况内部通报和集中约谈会议，医疗机构均能立行立改，举一反三，及时引进中选产品并优先使用中选产品（即中选产品采购量占比≥50%）。印发《关于督促公立医疗机构进一步贯彻落实药品医用耗材采购政策的通知》，进一步压实长效机制，督促医疗机构优先采购集采中选产品，规范采购行为。三是定期监测各平台数据，及时跟进各批次中选产品采购情况。

　　7.“监督检查覆盖率低”问题

　　整改结果：一是印发《汕头市医疗保障局2024年度医保基金监管行政检查计划》，强化责任担当，提高检查覆盖率。全市各级医保行政、经办部门多措并举开展检查工作。二是印发《汕头市医疗保障局转发关于做好2024年医保基金监管工作的通知》，强化责任担当，落实日常监管和协议管理，深入开展专项整治并强化成果运用及跟踪问效，开展自查自纠并进行抽查复查。三是联合有关部门印发《汕头市医保局 汕头市人民法院 汕头市人民检察院 汕头市公安局 汕头市财政局 汕头市卫生健康局转发关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，紧扣重点领域、重点内容，提高监管合力，开展本年度专项整治工作。四是市医保中心召开全体干部职工大会，部署加强对医药机构的日常监管检查。五是制定《汕头市医疗保障事业管理中心稽核内控部2024年日常检查工作方案》，加强医疗保险协议管理，提升检查覆盖率。共稽核检查了68家医药机构，对4家药店、1家门诊作出中止医保服务协议处理。

　　8.“对医疗机构监督执法不到位，乱收费现象突出”问题

　　整改结果：一是组织开展对综合、专科、血液透析、零售药店等各类定点医药机构的现场检查，对检查发现问题采取追回、约谈等措施，进行分类处置，部分分局抽查各医疗机构参保人就医刷医保卡（含医保电子凭证）支付时的录像照片资料。另外，印发《汕头市医疗保障局转发关于做好2024年医保基金监管工作的通知》，强化责任担当，落实日常监管和协议管理，深入开展专项整治并强化成果运用及跟踪问效，开展自查自纠并进行抽查复查，配合做好智能监管和信用监管系统升级改造工作，强化曝光力度提高执法震慑。二是印发《关于做好2024年定点医药机构自查自纠工作的通知》组织开展自查自纠。三是市医保中心下发《关于三大目录相关注意事项的通知》，要求相关机构正确上传项目费用，保障参保人依法享受相应的医保待遇。同时，已就超标准收费问题，对医疗服务项目设置医保支付标准，确保医保基金按规定支付，避免造成医保基金损失。

　　9.“行政执法力度不足”问题

　　整改结果：一是组织开展对综合、专科、血液透析、零售药店等各类定点医药机构的现场检查，强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用的监管。二是持续严格落实行政执法公示制度、“双公示”制度等要求，对作出的行政处罚决定依照规定进行公示，并持续进行典型案例公开曝光，2023年共曝光典型案例15宗，2024年已曝光典型案例18宗，有效提高震慑力度。三是行政立案5宗，其中1宗已作出行政处罚，其他案件已在依法查处中。同时，2024年已向市公安部门移送医疗机构涉嫌欺诈骗保犯罪案件1宗。

　　10.“监管执法力量薄弱”问题

　　整改结果：在我局举办的全市医保系统干部现代化建设能力全员提升培训班中开设执法专项培训；举办全市医疗保障系统行政复议法暨行政执法能力培训。通过党组理论学习中心组学习会、党组会、局长办公会专题学法，组织全体执法人员参加强化行政执法能力建设专题培训班。申请设立专门的监管科室。新年度招考公务员优先设置法律和执法相关专业。

　　11.“基金支付审核不严格”问题

　　整改结果：一是及时追回违规支出基金。同医药机构、参保人家属核实死亡人员仍有基金支出的情况。二是建立健全户籍死亡人员名单交流机制。每月定期向疾控中心收取全市死亡人员名单，对死亡人员数据进行比对并及时终止死亡人员参保状态。三是在智能审核系统上线“重复收费”规则，将医疗机构重复收费违规金额进行扣除。

　　12.“异地报销政策落实不到位”问题

　　整改结果：已修订出台《汕头市人民政府办公室印发关于完善基本医疗保险和生育保险有关问题的通知》，贯彻落实国家和省有关要求，完善异地就医支付管理规定。对符合条件的职工异地生育待遇调整为按在本地生育的支付标准支付。政策调整后，新增临时异地就医的普通门诊待遇和门诊特定病种待遇，截至2024年6月底，共有1.05万人次和1.41万人次享受了临时异地就医的普通门诊和门诊特定病种待遇，基金（含统筹基金、大病保险和医疗救助基金）分别共支付119.85万元和2764.08万元。

　　13.“异地就医直接结算服务开通工作进度慢”问题

　　整改结果：全市53家二级及以上定点医疗机构均已开通异地就医直接结算服务，覆盖率达100%。

　　14.“医保电子凭证全流程应用推广有短板”问题

　　整改结果：我市二级及以上定点医疗机构已基本实现医保码全流程功能应用，少数待完善机构附有暂未完成说明及完成时限承诺。

　　15.“城乡居民医保扩面征缴工作仍需强化”问题

　　阶段性成效：截至2024年6月30日我市基本医疗保险参保人数为481.82万人，相比去年年底增加2万人，已完成阶段性整改目标。

　　16.“解决群众诉求不及时、不到位”问题

　　整改结果：一是对2022年7月至2023年9月受理的12345热线诉求工单进行梳理，针对其中“群众评价不满意”等工单进行分析研究，有针对性落实整改。二是强化数据分析并完善12345知识库。阶段来，市医保中心承办12345政务服务热线工单数量呈逐月下降趋势，首次办结率、回应率、满意率位居全市市直部门前三名。

　　17.“主动服务意识有待提升”问题

　　（1）医保业务线上经办有短板。截至2023年8月，我市尚有10项经办服务项目未在“粤医保”上线

　　整改结果：我市“粤医保”公共服务平台已实现“应上尽上”。

　　（2）政务公开不及时。2023年新修订的《汕头市医疗保障局权责清单》未及时公开

　　整改结果：于2023年9月11日已完成权责清单事项全量录入发布工作。

　　（3）医保政策宣传效果不理想。检查发现部分基层定点药店工作人员及普通群众对医保相关政策知晓率仍有待提高

　　整改结果：2023年11月至今开展线上线下结合，传统媒体与新兴媒体结合的宣传活动。通过电视台、广播电台、报社等传统媒体，发布医保参保资讯。印制派发宣传折页和手册，增加短视频制作，投放自媒体，悬挂横幅等载体，线上线下相结合，形成“多形式、多渠道”宣传模式，全面提升政策宣传效果。

　　18.“保密工作不到位”问题

　　整改结果：落实涉密人员管理，按照保密管理制度明确的密件承办流程，接触和办理密件的人员范围。落实涉密计算机的病毒查杀和账号登记管理。对下发的涉密文件进行清理回收，聘请具备资质的第三方机构协助各区县分局将文件进行清理归档，设置固定的保管场所。按照市委保密局对市局保密检查的要求，对重点涉密部位加装安全监控，调整办公场地规划，设置专门的保密室并积极争取经费预算进行建设。

　　19.“固定资产管理不严格”问题

　　整改结果：办公场所露台门已上锁，有安全风险处已贴上警示牌。固定资产已完成盘点并形成台账，涉及医保中心成立前相关资产已完成清点，相关固定资产已全量完成移交。

　　20.“工会工作滞后”问题

　　整改结果：局工会已于2023年9月22日召开全局职工大会，巡察期间已完成换届工作。局工会委员会于2024年2月6日已落实建立常态化缴纳工会会员会费制度。

　　21.“规章制度制定不严谨”问题

　　整改结果：已引用最新文件依据《中国共产党党组工作条例》（2019年4月6日起施行）修改党组工作规则并指导开展相关工作。

　　22.“医保协议管理有漏洞”问题

　　整改结果：在市医保局官网发布《市医保中心关于汕头市定点医药机构医保协议管理业务规划变更的公告》。

　　23.“履行第一责任人责任有待提升”问题

　　整改结果：一是通过召开座谈会作专题警示教育、全市医疗保障工作暨党风廉政建设和反腐败工作会议，市医保系统全面从严治党、党风廉政建设专题会商会议等形式，将党风廉政建设与具体工作同研究同部署，对各科室、区（县）分局、市医保中心负责同志进行工作提醒及压力传导。二是开展新晋职晋级干部集体任前谈话，局党组书记对新提任正科级、副科级（含职级）的干部进行集体谈话。三是结合深入开展党纪学习教育，局党组书记结合典型案例剖析作专题纪律党课，在领导班子读书班专题研讨结合典型案例开展警示教育3场次，覆盖全系统科室（部门）负责同志，加强教育提醒。

　　24.“机关纪委履职弱化”问题

　　整改结果：一是2024年起机关纪委独立定期召开纪委会议，组织学习，定期讨论重要事项。二是局机关纪委发出《关于倡导全市医保系统党员干部职工过勤俭清廉节日的通知》，引导党员干部筑牢拒腐防变防线。三是针对办理匿名举报件，机关纪委书记对相关部门负责同志进行专题谈心谈话。四是开展新晋职晋级干部集体任前谈话，陪同局主要领导对新提任正科级、副科级（含职级）的干部进行集体谈话。

　　25.“落实‘一岗双责’不到位”问题

　　整改结果：一是结合春节假期重要节点，局党组印发《廉政家书（致家属一封信）》，加强对干部职工“八小时”以外的监督。二是局领导班子成员结合到所分管线条上党课、对相关人员进行谈话提醒等形式开展警示教育。三是召开警示教育大会，邀请市纪委监委驻市卫健局纪检监察组领导为全系统党员干部作党纪学习教育专题辅导，局主要负责同志结合典型案例为全系统党员干部作专题纪律党课。四是办好党纪学习教育领导班子读书班专题研讨会，结合医保领域典型案例强化警示教育。

　　26.“廉政风险点排查不扎实”问题

　　整改结果：市医保中心党支部立行立改、迅速落实整改，重新印发《关于印发汕头市医疗保障事业管理中心廉政风险点及防控措施的通知》。

　　27.“落实‘三会一课’制度不到位”问题

　　整改结果：一是机关党支部规范记录支委会会议讨论内容；二是严格落实党支部“三会一课”制度；三是分管党建工作的副局长带队开展党建及有关工作调研，对党支部落实“三会一课”制度等工作进行督导检查，督促规范制度落实。

　　28.“‘第一议题’制度落实不到位”问题

　　整改结果：一是澄海分局党支部、濠江分局党支部即知即改，严格落实“第一议题”制度。二是分管党委的副局长带队开展党建及有关工作调研，对“第一议题”制度落实不到位问题整改情况进行督导检查。

　　29.“党内组织生活开展不严肃”问题

　　整改结果：各党支部严格按照程序召开学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育专题组织生活会，严格开展批评与自我批评，并做好相关会议记录。

　　30.“党务公开不充分”问题

　　整改结果：一是结合2023年度民主评议党员，制定印发《学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育专题组织生活会和民主评议党员工作方案》，方案中明确“党员评定情况应进行公示，接受群众监督”。二是局机关党支部严格按照有关要求，对民主评议党员情况进行公示。

　　31.“选人用人工作不规范”问题

　　阶段性成效：一是干部选拔任用程序已严格执行听取派驻纪检监察组对考察对象的党风廉政情况，落实《党政领导干部选拔任用工作条例》关于选拔任用的程序要求，杜绝出现程序倒置的情况。二是进一步拓宽选人用人思路，2024年1月以来共进行了2批次10名干部的选拔任用工作，使用35周岁以下正科职领导干部1名，33周岁以下副科职领导干部1名，提拔使用的10名干部平均年龄在38岁。三是已启动并持续推进市医保中心领导干部选配工作。

　　32.“人事档案审核工作不够细致”问题

　　整改结果：针对指出问题，多次主动请教上级主管部门，认真组织落实情况核实，妥善完善有关手续。办公室已组织人员对人事档案填写规范性问题进行专项审查，按填写规范进行完善。

　　33.“整改责任落实不到位”问题

　　阶段性成效：已完成原定的“2024年7月20日前整改长期借用4名分局工作人员问题”的阶段性整改目标。

　　（二）巡察移交问题线索和信访件办理情况

　　市委第四轮第二巡察组未向我局移交问题线索和信访件。

　　三、下一步工作安排

　　（一）提高政治站位，压实整改责任。对市纪委审核意见指出问题制定印发整改工作方案，明确局主要领导为第一责任人，对整改工作负总责。各部门对照市纪委办审核意见进行深入梳理、剖析，明确整改责任和任务目标，锲而不舍推进落实，确保整改落地见效。

　　（二）加快建章立制，稳步推动工作。严格按照市委巡察办的要求，认真履行全面从严治党责任，加强和规范党内政治生活，不断完善各项工作措施，逐步健全完善各项工作制度，形成长效机制，全面抓好落实整改工作。

　　（三）做好“后半篇文章”，提振发展质效。切实巩固整改成效，带领全体党员干部职工真正把巡察工作的成果落实到推动局的各项工作上来，努力把巡察整改实际效果转化为强化作风建设和推动医保事业高质量发展的强大动力。

　　欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。

　　联系电话：0754-81888758；

　　联系地址：汕头市金平区中山路213号建委大楼北附楼5楼；

　　电子邮箱：stybjgdw@163.com。

中共汕头市医疗保障局党组

2025年3月13日