汕头市城乡居民基本医疗保险办法知识库

2025年3月1日起适用

政策要点

1.1 参保与征缴

1.1.1 参保范围

　　（一）具有汕头市户籍，且不属于职工基本医疗保险保障范围的城乡居民。

　　（二）在我市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校、中小学校、托幼机构就读的全日制非本市户籍在校学生儿童。

　　（三）不属于职工基本医疗保险保障范围的本市居住证持有人。

　　（四）已在本市参保的外来务工人员其共同生活的学龄前子女。

1.1.2 缴费标准

　　个人应当缴纳的城乡居民基本医疗保险费根据国家和省的规定确定并按年度公布。参保人按年度参保或年度中途参保，均按公布的当年度个人缴费标准全额缴纳。

　　2025年度我市居民医保个人缴费标准为400元/人/年。

　　经（民政、乡村振兴、残联等部门）认定符合条件的困难居民参加城乡居民医保的，其个人应缴纳的医疗保险费由政府给予全额资助。

1.1.3 参保登记时间

　　开始时间：每年9月1日；截止时间：以公告时间为准。

1.1.4中途参保

　　居民未在集中征缴期内参保的，均可按规定办理中途参加本市城乡居民基本医疗保险。

1.1.5医保关系转移接续及待遇衔接

　　（一）居民医保制度内转移接续

　　非就业人员参加居民医保后，因户籍或常住地变动需跨市流动，原则上当年度在转入地不再办理基本医疗保险关系转移接续手续，可按规定参加转入地下一年度居民医保。

　　（二）职工医保和居民医保跨制度转移接续

　　职工医保参保人员跨市流动后未重新就业的，按规定参加转入地居民医保，可办理基本医疗保险关系转移接续手续。

1.2 待遇保障时间

　　1.参保人在规定时间内缴纳下一年度保险费的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相应的居民医疗保险待遇。

　　2.特殊群体待遇享受时间：

　　（1）新生儿出生6个月内参保的，从出生到参保前发生的合规医疗费用，按规定予以追溯。

　　（2）新增的属于政府资助参保的困难群众，享受待遇时间按省、市规定执行。

　　（3）下列人员，在办妥相关手续的当年度内或三个月内参加本市城乡居民基本医疗保险的，从缴费到账的次月起享受待遇。

　　A.新入（迁入）本市户籍人员或新增本市居住证持有人。

　　B.新增支出型医疗救助对象。

　　C.中途转入本市就读的在校学生或当年度毕业的本市户籍大中专院校学生。

　　D.已办理职工医保中止手续的本市户籍人员（含本市居住证持有人）。

　　E.本市户籍的退役士兵。

　　F.本市户籍刑满释放人员。

　　3.除上列特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复等待期的缴费标准按当年我市的个人缴费标准。

1.2.1 普通门诊

　　（一）报销范围

　　符合规定的普通门诊医疗费用。

　　（二）就医管理规定

　　1、参保人在本市定点医疗机构中，可选择3家作为其普通门诊定点医疗机构，其中应有1家为基层医疗机构（即一级及以下）。

　　2、办妥异地长期居住人员备案手续的，可在就医地选定2家普通门诊定点医疗机构。

　　3、办理转诊异地就医备案手续的，在转诊异地就医备案有效期内，可选定所转诊就医的定点医疗机构作为其普通门诊定点医疗机构。

　　4、临时异地就医人员应当在就医地选定1家提供联网服务的定点医疗机构作为其普通门诊统筹定点医疗机构。

　　5、除急诊和抢救外，参保人到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

（三）报销比例及限额

表1-1  汕头市城乡居民医保普通门诊报销比例及支付限额表

1.2.2门诊特定病种

　　（一）备案及待遇享受

　　参保人患门诊特定病种的，从办妥备案手续的当日即可待遇。参保人患有门诊特定病种并已办妥门诊特定病种认定手续的，在本市定点医疗机构就诊，不设起付线，按表1-2的报销比例、报销限额以及待遇有效期享受门诊特定病种待遇。

　　参保人同时认定多种门诊特定病种的，医疗保险基金支付比例按所认定病种中最高的一种核定，同类病种的支付限额按额度最高的两个病种叠加（明确不予叠加的除外）。

　　在病种有效期内，Ⅱ类门特病种当月限额未使用完的，可跨月结转使用，但不跨年度结转。Ⅰ类门特病种报销限额当月清零，不实行跨月结转政策。

　　（二）异地诊治门特病种管理

　　备案有效期内的异地长期居住人员在备案就医地的定点医疗机构就医，视同在本市定点医疗机构就医。办理转诊异地就医备案的参保人，备案有效期内在备案就医地定点医疗机构就医，或因急诊、抢救需要在异地医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例比本市定点医疗机构就医下降8个百分点，临时异地就医人员支付比例比在本市定点医疗机构就医下降15个百分点，支付限额均不变。

　　表1-2  汕头市基本医疗保险门特病种待遇表

1.2.3 住院

　　参保人在我市定点医疗机构住院发生的符合规定的基本医疗费用，在起付标准以上部分，由医疗保险统筹基金按规定比例支付，详见下表：

表1-3  汕头市城乡居民医保住院待遇表

　　参保人已办理异地长期居住人员备案手续在备案就医地定点医疗机构住院就医，视同在本市定点医疗机构就医的情形支付。

　　参保人在医疗机构急诊抢救后在同一医疗机构直接转为入院的，其住院前急诊抢救费用（指参保人住院前因病情危重需立即抢救发生的医疗费用）与住院期间医疗费用合并计算，按住院标准支付。

1.2.4 生育保障待遇

　　我市居民参保人生育可享受以下待遇：

表1-4  汕头市城乡居民医保生育相关费用待遇表

　　1、异地生育费用待遇保障。

　　居民参保人办理异地长期居住人员备案手续的有效期内，在备案就医地的定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用，视同在本市定点医疗机构就医。

　　居民参保人办理异地转诊备案手续的有效期内，在所转诊就医地的定点医疗机构就医或因急诊抢救需要在异地机构就医发生的生育医疗费用，支付比例比本市相应级别定点医疗机构就医下降8个百分点。

　　居民参保人临时异地就医，在异地的定点医疗机构就医发生的符合规定的生育医疗费用，支付比例比本市相应级别定点医疗机构就医下降15个百分点。

　　2、生育费用待遇计入居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，按规定由居民个人自付部分纳入大病保险支付范围。

1.2.5 年度累计最高支付限额

　　一个结算年度内，居民医保统筹基金最高支付限额（不含普通门诊统筹费用）根据参保人当前实际连续参保缴费时间确定，每年由医疗保障行政部门按表1-5规则计算并取整公布：

表1-5  汕头市城乡居民医保统筹基金年度累计最高支付限额

1.2.6 大病保险待遇

　　城乡居民基本医保参保人在享受基本医疗保险待遇外还可按规定享受大病保险待遇，不需另行缴纳费用，享受待遇的时间与享受基本医疗保险待遇的时间一致。

表1-6  汕头市城乡居民医保参保人大病保险待遇表

　　自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3800元。两项激励额度可累加。连续参保激励和零报销激励累计提高总额不超过大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零；断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。