汕头市医保部门全力推进两定机构事前提醒接口改造，推动智能监控向机构端延伸。全市56家二级及以上定点医疗机构全部接入智能监管事前提醒功能，率先在粤东地区实现二级以上医疗机构智能监管事前提醒功能“全覆盖”。此外，有7家一级及以下定点医疗机构、54家定点零售药店主动接入智能监管事前提醒功能，自觉提升医保基金使用管理水平。

　　聚焦“限定支付条件”“重复收费”“限性别使用”等高发频发违规情形，在医疗机构收费登记、医生医嘱等端口针对性上线21条事前预警和22条事前提醒规则。全市累计触发违规提醒18.24万次，涉及医药总金额11.83亿元；两定机构主动遵从1.89万次，拦截违规金额3307.57万元，有效防范医保基金损失风险，将违法违规行为扼杀在“萌芽状态”。

　　聚焦医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库，推进“两库”同步更新和本地化应用，汕头市累计上线违规阳性率较高的事中审核规则59条。2025年1-8月，医保经办部门依托智能审核平台常态化开展事中审核，累计机审拦截违规单据3.37万条，拒付违规金额263万元，实现全市医保事中审核全覆盖。

　　创新DIP结算清单质控模式，建立定点医疗机构结算清单填报质量考核机制，倒逼定点医疗机构提升清单填报质量。汕头市医保部门打造“DIP结算清单质效”和“智能审核”业务，荣获国家医保局的认可，成功入选全国医保经办领域“供给”清单，为全国医保经办服务优化提供可复制推广的“汕头方案”。

　　依托国家反欺诈智能监测平台、医保智能监管系统、举报投诉平台，充分运用大数据分析开展事后核查。2025年以来，汕头市累计下发“第一阶段药品追溯码”“参保人疑似倒卖药品”“药品限支付疗程”“参保人超常住院”“住院模型数据分析”等7批次疑点线索，各级医保行政部门精准核查异常数据，依法查处违规定点医药机构，累计追回违规使用医保基金超100万元，切实提升基金监管效率。

　　医保经办部门充分发挥“双垂直管理”体制优势，同步开展日常稽核工作，累计检查定点医药机构112家；依法依规处理中止医保协议机构34家、解除医保协议机构53家，累计追回违规医保基金2176.47万元。