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医保术语全解析
报销不再当小白
每次出院结算时，医院都会出具一些结算单，上面标注着各类复杂的项目名称，很多参保人都直呼看不懂。 医保报销了多少？我个人需要承担多少费用？这结算单我要怎么看？ 今天一文教你看懂住院医保结算单！ 先上图： （图1） 这是汕头市一家三级医院开具的医保基金结算单，上面清楚地列出各项费用。以这张结算单（图1）为例，咱们着重关注白色区域的信息，下面逐一来拆解： 1 就医总费用是多少，这么看： 【总费用】在哪里？ 怎么算？ 看这里一目了然： （图2） 如图2，这位参保人本次就医产生的总费用为10663.33元。 问：这一笔怎么计算的呢？ 答：总费用=床位费+西药费＋中药饮片费+中成药费+诊察费+检查费+治疗费+护理费+手术费+化验费+卫生材料费+挂号费+其他费+一般诊疗费，合计10663.33（元）。 2 报销了多少，这么看： 我市大部分医保结算单不会直接写明我们就医过程中实际报销的费用，通常会用【基金支付合计金额】这一项体现。 （图3） 如图3，基金支付合计金额=①基本医疗保险统筹基金支付+②大病基金支付+③医疗救助基金支付+④其他基金支付+⑤大额基金支付+⑥补充保险基金支付+⑦公务员基金支付 这里我们重点关注两个概念： 概念1： 基本医疗保险统筹基金支付 基本医疗保险统筹基金支付，即基本医保实际报销的费用，是指参保人本次就医所发生医疗费用中，属于医保目录范围内的，按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用。我们可以看到这位参保人实际报销的费用是5026.59元。 问：这一笔怎么计算的呢？ 答：基本医疗保险统筹基金支付=（符合医保政策范围内费用-起付线）×参保地的报销比例 如图4我们可以看到，这位参保人参加的是职工医保，在三级医院就医，起付线是1000元，报销比例是80%，那么他本次住院的实际可以报销的费用是这样计算：（7283.24—1000）×80%＝5026.59（元）。 （图4） 概念2： 大病基金支付 职工医保和居民医保参保人住院、诊治门特病种等发生的合规医疗费用，在享受基本医疗保险统筹待遇的基础上享受大病保险待遇。参保人享受大病保险不需另行缴纳费用。 一般来说，本地参保人大病保险报销的起付线为12000元。如图5，这位参保人本次就医所产生的费用未达到大病保险报销条件，所以②大病保险基金支出为0。 （图5） 如果你符合医疗救助资格或者还有其他补充医疗保险等，那么还可以享受除基本医疗保险报销外的其他报销，比如，医疗救助基金支付、其他基金支付、补充保险基金支付等，如图6，③④⑤⑥⑦这几项就会有相应的费用。 （图6） 3 个人负担多少费用，这么看： 个人负担多少费用？想必是大家最关心的项目。 个人负担费用就是需要自己掏钱的部分，结算单上在【个人现金支付金额】这一项体现。 问：个人现金支付金额这一笔怎么计算的呢？ 答：有两个方法。 一、简单计算： 个人现金支付金额可以用总费用减去基金支付合计金额（即实际报销的费用），即10663.33-5026.59=5636.74（元），如图7。 （图7） 二、个人现金支付金额具体包括了这些费用： （一）自付费用： 上期我们说过了，自付费用指患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额。（详细可关注我们往期推文【医保术语全解析，报销不再当小白③】——“医保统筹支付”“自付费用”“个人自费”） 包括：起付线以下、按比例自付、乙类先行自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等。 （图8） 【按比例自付】指符合医保报销范围的费用，按一定比例报销后剩余个人承担的费用。如图8，符合报销的费用是7283.24元，按比例计算后，实际报销的费用是5026.59元。7283.24元-5026.59元，这笔就是按比例需要自付的费用。 【超限价】指部分药品、诊疗项目、医用耗材虽然纳入医保支付范围，但都设置了医保支付标准，超过标准的部分全部由个人自付的费用。如图8，参保人本次就医的超限价自付费用为0元。 那么，这位参保人本次的自付费用是这么计算的：（7283.24-5026.59）+70.2+0=2326.85（元） （二）个人自费： 指不属于医保政策范围的药品、医用耗材、诊疗项目费用，由参保人员全额支付。如图8，参保人本次就医的个人自费为3309.89元。 （图8） 所以，这位参保人本次住院的个人现金支付金额可以这样计算：2326.85+3309.89=5636.74（元） 看完这一期， 是不是又涨知识了呢？ 欢迎收藏转发亲朋好友， 让大家一起来学习！ 请继续关注我们 “汕头医保”公众号 更多医保政策解读持续推出
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