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汕头市医疗保障局曝光18起定点医药机构违反医保协议典型案例
  • 2026-09-10 17:20:16
  • 来源:本网
  • 发布机构:汕头市医疗保障局
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  • 汕头市医保局

    曝光违反医保协议典型案例

      前言


      医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,事关广大参保群众的切身利益。为深入贯彻落实国家、省医保局关于开展医保基金管理突出问题专项整治的工作部署,持续深化医保基金管理突出问题专项整治,严厉打击定点医药机构违法违规使用医保基金行为,坚决守护医疗保障基金安全和广大参保群众的合法权益,汕头市医疗保障局将2025年以来专项整治中查处的一批定点医药机构违反医保服务协议典型案例予以公开曝光。 

      此次曝光案例涵盖定点医药机构协议中止期间违规结算、未按规定采集核验上传药械追溯码、销售过期药品、重大信息变更未及时申请变更、执业药师管理不规范无处方售药、冒用执业药师签名审核调配处方等损害医保基金安全的行为,旨在强化警示教育,切实守护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”。



    一、暂停医保服务协议后仍违规使用医保基金案例(10家)

      1、基本案情


      2026年7月,汕头市医疗保障事业管理中心对2024—2025年定点医药机构协议中止、终止协议后医保结算情况开展核查,发现康泽药业连锁有限公司澄海分公司、汕头市康泽衙前药业有限公司、汕头市康泽三身人药业有限公司、汕头市华坞典药堂药业有限公司、汕头市康泽韩江药业有限公司、汕头市康泽龙眼药业有限公司、汕头市康泽天禧药业有限公司、汕头市康泽新厦药业有限公司、汕头市康泽益民药业有限公司、汕头市康泽御海药业有限公司10家定点零售药店,在2025年5月29日被中止医保服务协议后,于5月30日仍发生个账结算共计145笔,合计违规结算金额11362.52元,构成协议中止期间违规使用医保基金的问题。

      依据《广东省定点零售药店医疗保障服务协议书》,市医保部门作出如下处理决定:追回上述10家定点零售药店违规结算的医保基金共计11362.52元



    二、未按规定采集核验上传药械追溯码案例(2家)

      2、基本案情


      2026年4月,汕头市医疗保障事业管理中心在日常检查中发现,汕头市广惠堂医药有限公司存在药品追溯码上传信息不完整,无药品名称、无药品规格和生产厂家信息;抽查药品追溯码,通过国家医保服务平台扫码发现存在销售记录但无法提供相应批次随货单及发票,无法证明进货合法性等违规情形。2025年10月,日常检查发现汕头市泰轩药业有限公司存在1盒银杏叶提取物片追溯码在异地有销售记录等违规情形。

      依据《广东省定点零售药店医疗保障服务协议书》,市医保部门作出如下处理决定:解除汕头市广惠堂医药有限公司医保服务协议,法定代表人予以医保支付资格管理记12分;解除汕头市泰轩药业有限公司医保服务协议,法定代表人予以医保支付资格管理记12分。


    三、销售过期药品案例(2家)


      3、基本案情

      2025年7月,汕头市医疗保障事业管理中心在日常检查中发现,汕头市润生医药有限公司存在向参保人员销售过期处方药(溶菌酶肠溶片,有效期至2025年4月)的违规情形。2025年4月检查发现汕头市潮南区信健大药房有限公司存在销售过期药品(人凝血因子VIII)的违规情形。

      依据《汕头市基本医疗保险医药机构服务协议书(零售药店适用)》,市医保部门作出如下处理决定:中止汕头市润生医药有限公司医保服务协议1个月;中止汕头市潮南区信健大药房有限公司医保服务协议1个月。


    四、发生重大信息变更未及时申请变更被解除协议案例(2家)

      4、基本案情

      2026年4月,汕头市医疗保障事业管理中心在日常检查中发现,汕头市澄海区新益民药业有限公司药品经营许可证于2025年12月10日发生变更,企业负责人发生变更,但未按照医保协议约定及时向医保部门申请变更。2026年5月检查发现汕头市潮南区源德堂医药有限公司营业执照发生重大信息变更,但未按照医保协议约定及时向医保部门办理变更,均属于重大信息变更未及时申报的违约情形。

      依据《广东省定点零售药店医疗保障服务协议书》,市医保部门作出如下处理决定:解除汕头市澄海区新益民药业有限公司医保服务协议;解除汕头市潮南区源德堂医药有限公司医保定点服务协议。


    五、执业药师管理不规范、无处方销售处方药案例(1家)

      5、基本案情

      2025年10月,汕头市医疗保障事业管理中心在日常检查中发现,汕头市益嘉医药有限公司存在营业时间执业药师不在岗、执业药师疑似挂证、无处方售卖处方药等违规情形。

      依据《广东省定点零售药店医疗保障服务协议书》,市医保部门作出如下处理决定:解除汕头市益嘉医药有限公司医保服务协议,相关人员予以医保支付资格管理记3分。


    六、冒用执业药师签名审核调配处方案例(1家)

      6、基本案情

      2025年11月,汕头市医疗保障事业管理中心在日常检查中发现,长康大药房连锁有限公司西环分店存在营业时间无药师在岗,抽查当日门特购药记录,发现店员冒用执业药师签名审核调配门特处方1例。

      依据《广东省定点零售药店医疗保障服务协议书》,市医保部门作出如下处理决定:中止长康大药房连锁有限公司西环分店医保服务协议1个月,追回违规医保基金394.57元。


      供稿:市医保中心



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