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汕头市医保局
发布医保骗保典型案例
前言
为深化全市医保基金管理突出问题专项整治工作，持续依法严厉打击各类医保诈骗违法犯罪行为，切实守住医保基金安全底线，充分发挥典型案例教育警示、规范引导作用，现发布5起医保骗保典型案例。 案例涵盖隐瞒第三方责任事实、虚构劳动关系挂靠参保、串换检验项目、虚构医疗服务项目、利用虚开药品转卖牟利等多种医保骗保犯罪典型类型，从参保人、医药机构从业人员到定点医药机构法定代表人，从骗取生育津贴到贩卖处方药，覆盖犯罪上下游各环节，实现全链条打击，充分彰显严厉打击医保骗保犯罪的坚定决心和“零容忍”态度。
案例一
张某、黄某等人隐瞒第三方责任事实骗取医保基金支出案
1.基本案情
2024年5月，张某因交通事故致腰背部受伤，住院期间其女黄某协助张某合谋虚构受伤原因，向医生谎称张某伤情系“在家中床上不慎摔下”所致，隐瞒第三方责任事实。出院后，黄某持张某住院手续向医保经办机构申请医保报销，并签署个人承诺书等材料，承诺不存在他方责任，骗取医保基金支出1.68万元。该案移送公安机关进一步侦查，公安机关侦查终结后移送检察机关审查起诉。经审查，检察机关认为，张某、黄某以非法占有为目的，骗取医保基金且数额较大，构成诈骗罪；鉴于二人犯罪后主动投案，如实供述罪行，并主动退回骗取金额，具有自首情节等，依法对张某、黄某作出不起诉决定，同时建议对二人予以行政处罚。目前该案已行政立案。 典型意义 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，具有公益性和专属性。隐瞒第三方责任骗取医保基金，将第三方赔偿责任转嫁给国家，侵占了公共资源，损害了广大参保群众的共同利益。严厉打击此类行为，有助于守牢医保基金安全底线，确保医保基金用于真正需要的参保人。
案例二
谢某、刘某、周某等人虚构劳动关系挂靠并虚高缴费基数参保骗取生育保险待遇案 2.基本案情 2025年10月，医保经办机构经核查发现，2024年7月至2025年1月间，个体工商户谢某与刘某、周某以非法占有为目的，通过虚构劳动关系挂靠参保、虚报缴费基数参保、精准计算满足参保缴费时长要求申领津贴后即暂停参保等方式，骗取生育津贴及住院报销费用共计10.61万元。该案移送公安机关进一步侦查，目前，已移送审查起诉。 典型意义 生育保险系社会保障体系的重要组成部分，国家通过建立生育保险制度，为生育的参保女职工发放生育津贴，是替代女职工产假期间工资收入的重要民生保障资金，也是落实生育支持政策、构建生育友好型社会的关键举措。任何单位和个人不得虚构劳动关系挂靠并虚高缴费基数参保骗取生育保险待遇。 案例三 某医疗机构串换检验项目骗取医保基金支出案 3.基本案情 经查，汕头某营利性民营医院2022年1月至2024年3月期间存在重复收费、虚记收费、分解收费、过度收费、串换项目等六类问题，造成医保基金损失。2024年11月，医保行政部门依法对该院作出行政处罚。因该院还涉嫌骗取医保基金，遂移交公安机关进一步侦办。目前，相关责任人已被依法逮捕。 典型意义 定点医疗机构有组织团伙式作案，全链条专业化造假，骗取医保基金数额巨大，行为性质极其恶劣，社会危害性极大。定点医疗机构应当加强行业自律，规范医药服务行为，不得触碰法律红线。 案例四 林某虚构医疗服务项目骗取医保基金支出案 4.基本案情 2023年3月至4月，汕头市某门诊部法定代表人林某为套取医保基金，以“使用医保卡刷卡可免费领取便利药品”为诱饵，通过社会宣传方式引诱1000多名参保人至该门诊部，冒用挂靠医师执业账号虚假开具中医处方笺，伪造病历、治疗通知单、配药记录等医学证明文书，虚构参保人员就诊事实，据此向医保经办机构申报结算，骗取医保基金16.47万元。该案移送公安机关进一步侦查，目前，林某已被依法逮捕。 典型意义 广大医药机构及从业人员务必以案为鉴，严守法律法规，压实主体责任、规范医药诊疗服务行为，诚信合规执业。医保部门、公安机关将持续加强联合执法，排查各类隐蔽性违法违规行为。 案例五 张某、翁某等人利用低保困难群众身份虚开药品转卖牟利骗取医保基金支出案 5.基本案情 2023年12月至2025年12月，张某利用自身特殊门诊及低保困难群众身份，在医院超量开具外购处方药，至药店结算医保统筹基金后，将处方药串换成高价值药品，除部分自用外，其余转卖给药贩子牟利，违法所得约0.9万元，骗取医保基金5万余元；2024年6月至2025年12月，张某还利用其丈夫翁某、家公翁某的低保困难群众身份，通过虚构病情、冒名就医等方式在医院超量开药，使用二人医保卡结算，并将所开药品交由其他亲戚使用，骗取医保基金17.89万元，合计骗取医保基金22.89万余元。该案移送公安机关进一步侦查，目前，已移送审查起诉。 典型意义 参保人不得利用享受医保待遇的机会转卖药品、接收返还现金、实物或者其他非法利益。依法严厉打击以牟利为目的，超量购买医保药品并转卖，扰乱药品市场秩序的违法犯罪行为，维护了医保基金安全，也对骗取医保待遇的参保人敲响了警钟。 温馨提示 医保基金不能骗，这是不可逾越的法律红线和道德底线。医保基金是广大参保人的“看病钱”“救命钱”，事关民生保障大局。骗取医保基金，轻则行政处罚，重则追究刑事责任。在这里，我们呼吁广大市民要知敬畏、守规矩，共同筑牢医保基金安全防护屏障。
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