汕头市位于广东省东部，濒临南海，辖六区一县。截至2022年底，全市参加职工医保、居民医保人数分别为91.7万人、402.9万人，定点医药机构904家。2019年1月，汕头市医疗保障局挂牌成立，率先在医保行政部门实行垂直管理体制。2022年3月，汕头市医疗保障事业管理中心及各区县分中心挂牌成立。汕头实现医保管理行政、经办“双垂直”。

　　汕头市医保局在正式挂牌成立之前，市委机构改革委员会深入开展部门组建“深调研”活动，牵头协调组织、编办、发改、人社、原卫生计生、民政、社保等部门认真分析梳理医保工作体制机制等建设方面存在的突出问题。

　　一是“分散”的医保业务分工。医保业务分工涉及全市多个部门，许多日常事务往往需要明确牵头部门，同时协同多部门共同处理。

　　二是“分散”的医保基金管理。虽然汕头已于2001年实现医保基金市级统筹，但医保基金的征缴和支出涉及到人社、民政等多个职能单位。医疗保险基金由人社部门主管，医疗救助资金的申报审批和拨付救助则是各区（县）民政部门负责，管理分散且缺乏统一性。

　　三是“分散”的医保权限管理。医疗保险缴费和待遇支付的审批在市级社保部门，医疗救助待遇支付的审批权限在区（县）民政部门。由于主管部门不同，医疗救助作为医疗保障的一部分被割裂开来。医保参保人申报医疗救助待遇往往需要在各区（县）的社保部门打印收集相关材料，再到各街道（镇）民政部门、区（县）民政局办理，不方便群众享受医保待遇。

　　四是“分散”的指导监督体系。汕头市人社行政部门并未采用垂直管理，市人社局是市级正处级单位，区（县）人社局是区（县）政府管理的区管正科级单位。市人社局下设副处级参照公务员管理事业单位——市社保局负责经办，社保局实行垂直管理，在市社保局下属再设置区（县）分局，为正科级参公管理事业单位，与区（县）人社局同级别。区（县）人社局与区（县）社保分局没有“亲戚”关系，监督指导工作不顺畅。

　　汕头市委机构改革委员会通过对发改、人社、原卫生计生、民政等部门的调研和对医保局职能职责的研究，认为全市医保行政部门可设置为市垂直管理体制，在各区县设置直属分局承担辖区内医疗保障工作职责。在医保政策已经实现全市统一、医保基金已经实现市级统筹的基础上，垂直管理体制能够有效承接全市医疗保障职能，更好地管理医保基金。

　　2019年1月，汕头市组建市医疗保障局，整合市人社局的职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，市发展和改革局的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责，原市卫生和计划生育局的药品、医用耗材招标采购和监督管理职责。市医保局在各区（县）设置直属分局，作为正科级派出机构（见图1）。市医保局及各区（县）分局负责制定全市基本医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度政策、规划、标准并组织实施，监督管理医疗保障基金，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围的医疗机构相关服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为等工作。

　　2020年1月，广东省医保中心挂牌成立后，省医保局要求各地市按照深化医保制度改革的要求，抓紧设立医保部门管理的经办机构，实现“一个部门管医保”。当时汕头市的医疗保险相关经办工作仍委托市社保局承担，七个区（县）的医疗保险经办工作委托市社保局的各区（县）分局承担。2020年底，全市职工医保、居民医保、生育保险参保人数和医疗救助人次总计达590.3万，占全市社保（含企业养老、失业保险、职工医疗、工伤保险、生育保险、城乡医疗、城乡养老等保险）参保人数（次）1121.6万的52.6%，纳入医保定点协议管理的医药机构706家，医保经办业务每年涉及基（资）金约60亿元，年办理医保业务超900万宗。巨大的业务量、较大的社会影响面，时刻考验着汕头医保工作效能和服务质量，亟待建立新的医保经办机构，全面理顺全市医保工作机制。

　　2020年底，汕头市医保局设计多套方案，广泛征求意见，最终成立医保经办机构筹备工作专班。通过深入调研分析，汕头市医保局认为设置市以下垂直管理的医保经办机构，更加符合汕头医保工作实际，也更加有利于更好地服务广大参保群众。

　　一是市以下垂直管理与医保政策的全市统一相适应。汕头市医保基金为市级统筹模式，制度政策统一，统筹程度高，有效解决各区（县）医保政策碎片化问题，消除地区间待遇差异，真正实现同城同待，促进参保人公平享有医保待遇。将经办机构设置为市垂直管理，区（县）设置医保分中心同属市医保中心管理，能有效提高全市医保业务办理和政策落地执行的统一性和协同性，确保全市医保经办工作同部署、齐开展，政策同落地、共推进。

　　二是市以下垂直管理与基金市级统筹管理相适应。汕头市已于2001年实现医保基金市级统筹，通过“大数法则”做大“基金池”，增强基金共济和抗风险能力。医保基金征缴和待遇核发是医保经办机构的一项主要工作，垂直管理的医保经办机构能够更好实现“统收统支”，由市级集中管理基金，能够切实提升医保基金使用效率。

　　三是市以下垂直管理与基金监管相适应。在市级统筹下，基金监管工作在全市都具有普遍性、典型性，全市统一开展医保基金监管，能够促进监管的“点线面”结合，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，切实维护基金安全。在垂直管理体制下，市医保局可统筹使用各区（县）分局具有执法资格的业务骨干和医保经办稽核工作人员，全市统一调配开展医保基金监管专项检查、交叉检查等，切实解决监管力量薄弱的问题。

　　四是市以下垂直管理与全城通办和资源节约的绩效目标相适应。经办机构实行垂直管理前，各区（县）医保经办服务的碎片化问题长期存在，窗口服务事项、服务流程、所需材料都未统一，不方便群众办理医保业务，也会阻碍医保服务实现“全城通办”。机构改革后，委托社保部门办理的业务亟待顺利承接，市以下垂直管理的体制能够完全对应市社保局、区（县）社保分局的垂直管理体制，在业务过渡承接上，部门之间一一对应，业务交接更加平稳顺利。在机构成立之初，必然面临人手欠缺、资源短缺的问题，实行垂直管理能够有效避免市、区两级内设机构的重复建设，有效节省人、财、物等资源，群策群力推动民生事业的顺利开展。

　　2021年3月1日，市编委批准同意设立汕头市医疗保障事业管理中心，作为市医疗保障局的下属正科级公益一类事业单位，核定编制87名，承担全市统一的医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办工作。2022年3月，汕头市医疗保障事业管理中心及各区（县）分中心挂牌成立，各区（县）医保经办机构作为市医保中心的分中心，实行垂直管理体制，人财物由市级统一管理，人员编制与市级一并核定，不作为独立法人机构（见图1）。随着医保经办职能的划转，医保部门与人社部门的业务移交全部完成，汕头市医疗保障部门实现了市、区（县）行政部门、经办部门“双垂直”管理模式，做到“同频共振”，建立起市、区（县）统一的医保经办服务管理体系，扎实推进高效便民的医保服务管理体系建设。

　　汕头市落实国家关于医保管理模式的部署要求和省委省政府深化医疗保障制度改革措施，建立行政经办“双垂直”管理模式，提升了本市医保行政管理效能，提高了医保经办服务质量。

　　一是强化管理整合，理顺管理体制，实现“一个部门管医保”。医保行政、经办“双垂直”的医保管理体制，保证了政策传导畅通、信息共享及时，凝聚共识，既能有效推动医保政策及时落地实施，又能避免工作推诿延误和信息的重复上报，行政部门与经办部门、内设机构之间能够实现更好的协调沟通，为配合推进省级统筹，更好地适应人民群众看病就医需求打下了良好的基础。

　　二是强化资源整合，提升行政效能，催化“内生驱动力”。在全市范围内，市级行政部门、经办机构分别统筹管理“人、财、物、事”。各区（县）分局及分中心人财物分别由市医保局、市医保中心统一管理，能够及时科学调配安排人员力量、配备各类办公及信息化设备，实现资源和要素的优化配置。市级医保部门可以统一现有经办力量，科学规划经办服务网点，建立市域内“横向到边、纵向到底”的网格化经办网络；灵活调配全市经办力量，精简负责业务审核的内设机构、集合医学等专业人才、集中审核审批支付，实现优质经办资源的互助互补，可以集中力量攻克“急难险重”专项工作任务。同时，“双垂直”的管理模式进一步增强了医保工作人员的服务意识，强化了经办服务能力建设，统筹加强全市医保人才队伍建设，有利于推进医保惠民利民政策更快更好落地。

　　三是强化服务整合，规范经办业务，夯实“全城通办”。经办机构垂直管理改革后，全市各区（县）均设立医保办事窗口，服务窗口均进驻行政服务中心，实现医保经办事项政务服务标准化、规范化。同时，全面统一了医保经办流程、办事指南、收件要素等内容，为医保经办服务“全城通办、一网通办”奠定了坚实的基础，提升了业务办理效率和办事群众的满意度。

　　四是强化目标整合，统一基金管理，确保监管“全流程、一手抓”。全市医保行政、经办的“双垂直”管理，实现了全市医保基金统一收支，提高基金规划和使用效能。汕头市医保局通过建立全市统一的基金运行风险评估和预警指标体系，对基金支出重点环节进行统一监控，实现对基金运行动态实施全领域、全方位、全流程智能监控，提升监管水平。市医保局建立与市财政、税务、卫生健康、公安、检察院、市场监管等多部门共同参与的各项联席会议机制，区（县）对应的职能部门配合市级部门开展医保相关工作，实现在医保制度改革、基金筹资、基金监管方面的决策科学化、管理统一化、治理精准化。同时，针对垂直管理后可能出现的区（县）政府在居民医保参保补贴或基金赤字兜底支持力度不够问题，建立“市、区（县）”两级政府的协同机制，明确县区（县）级政府的医疗保障工作权责，并将其纳入政府的工作责任制考核内容。

　　接下来，汕头市医保局将充分发挥行政、经办“双垂直”管理体制的优势，进一步提高医保行政管理效能、提升医保经办服务水平，加强服务窗口标准化建设，优化医保经办机构资源配置，推进医保服务能力提质增效，推动汕头市医疗保障事业高质量发展。