（广东省卫生厅2010年3月15日以粤卫〔2010〕35号发布　自2010年3月25日起施行）

　　第一条　为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》等制定本细则。

　　第二条　本省辖区内的各类医院（含综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院等）按本细则申请评审。

　　未制定标准的专科医院不纳入评审范围。

　　第三条　医院评审坚持公正、公平、公开的原则。

　　第四条　医院评审有效期五年，实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。

　　第五条　地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。

　　第六条　《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。

　　第七条　我省医院评审工作在二、三级医院中开展。

　　三级医院：是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。

　　二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定预防、保健、教学、科研任务的医院（区县级医院、部分镇级医院或中心卫生院等）。

　　企事业单位及民营的医院级别由卫生行政部门比照规定。

　　第八条　二级、三级医院评审各分甲、乙两个等次。

　　第九条　卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审委员会、建立专家库。

　　医院评审委员会根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审委员会办公室，负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。

　　医院评审委员会可委托相应的社会团体负责评审中的具体事务性工作。

　　第十条　医院评审实行分级负责制度，共二级评审。

　　省级评审委员会负责评审三级医院；地级市评审委员会负责评审二级医院，报省级卫生行政部门备案。上级医院评审委员会对下级医院评审委员会的工作进行监督和指导，对下级评审工作进行抽查。

　　第十一条　省级评审委员会设主任委员1名，副主任委员、委员若干人。主任委员由省卫生厅厅长兼任，副主任委员由主管副厅长兼任，委员由省卫生行政部门指定。

　　第十二条　评审委员会委员必须具备以下条件：

　　（一）坚持原则，公道正直，清廉无私，保守秘密。

　　（二）具有主任科员以上行政职务或高级专业技术职务。

　　（三）有医疗卫生行政管理或专业技术工作经历。有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术。

　　（四）身体健康，能胜任医院评审工作。

　　第十三条　医院评审委员会专家库成员由在职和部分退休的行政、医疗（含中医）、护理、妇幼保健、医技、财务等方面具有丰富经验的管理人员和医学专家组成，采取各级卫生行政部门提名与医院推荐相结合的方式产生。

　　第十四条　医院评审委员会专家库成员应具备以下条件：

　　（一）坚持原则，作风正派，责任心强；

　　（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

　　（三）临床专家应具备高级专业技术职称，管理专家应为从事医院管理工作三年以上的科级以上管理干部；

　　（四）年龄在65岁以下。

　　第十五条　医院评审委员和专家由卫生行政部门聘任，聘期为五年。评审专家应遵守国家法律法规及廉政建设的规定，按医院评审的实施细则和评审标准，做好评审工作。医院评审委员和专家如有违反评审纪律，工作不负责任应终止聘任，情节严重的交由其单位纪律监察部门处理；一级医疗事故中负主要责任的责任人应终止聘任；无特殊情况多次不参加评审工作或因身体健康原因不能胜任评审工作的可终止聘任。

　　第十六条　评审采取医院自行申报，评审委员会组织考核评审的方式。

　　（一）自查申报。医院根据《广东省医院评审标准和评价细则（三级、二级）》先行自查自评，自评得分达到申请等级标准的，经同级卫生行政部门审核同意，向医院评审委员会办公室提交申请材料，包括：

　　（1）自查评审报告。

　　（2）自查评分结果。

　　（3）《评审申请书》。

　　（二）资格审查。医院评审委员会办公室对医院提交的材料在两个月内进行资格审查。

　　资格审查合格的医院，由医院评审委员会办公室在专家库中随机抽取行政管理、医院管理和相关临床约7—9名专家组成评审组。评审时间提前七天通知申请评审医院。

　　第十七条　评审采取听取医院汇报、医务人员座谈、现场考核、查阅资料、完成指令性任务和履行公共卫生职能情况调查、理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。医院应向评审组提供所需的各种真实资料和情况。

　　第十八条　评审组根据评审标准进行考核评审，提出评审意见和建议，对存在问题应客观、详细注明情况，并向评审委员会提交评审报告。

　　第十九条　评审委员会根据申请资料、评审报告等对被评医院作出甲、乙等的评审结论，以正式书面报告形式报同级卫生行政部门，由卫生行政部门审批。评审结果由审批机构进行公示。

　　第二十条　经评审，不达到申报等次的医院，医院可提出复审申请，说明理由和依据，由评审委员会提出是否复审的建议，卫生行政部门作出决定。

　　第二十一条　评审过程发现医院有弄虚作假的，评审委员会有权作出停止评审的决定。

　　第二十二条　评审合格的医院由审批机关颁发全省统一格式的证书及牌匾。

　　第二十三条　通过评审的医院，每年自查一次，并将结果报审批的卫生行政部门。在评审证书有效期内，评审委员会可定期或不定期进行专项抽查、考核，对发现医疗机构在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷或经查实确在评审过程中弄虚作假的，报告卫生行政部门。卫生行政部门可根据情况组织评审委员会重新评审或撤销原评审结论，并收回原证书和标识。

　　第二十四条　医疗机构应当在有效期满前三个月向同级卫生行政部门提交申请复审材料，到期不申报自动取消等次。

　　第二十五条　卫生行政部门根据《医疗机构基本标准》、《医院管理评价指南（试行）》和国家其它相关政策，制定医院评审标准和评价细则；中医院评审标准和评价细则由广东省中医药局根据国家中医药管理局的有关要求制定下发。

　　第二十六条　本细则由广东省卫生厅根据国家有关政策作相应调整。

　　第二十七条　本细则由广东省卫生厅负责解释。

　　第二十八条　本细则自3月25日起施行。