2024年，汕头市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，深学笃信践行习近平法治思想和习近平总书记重要讲话重要指示精神，紧密围绕省委“1310”和市委十二届八次全会具体部署，全面提升依法履职和依法行政水平，法治医保建设取得良好成效。现将有关情况报告如下。

　　一、2024年法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）筑牢思想根基，切实履行第一责任人职责

　　一是坚持党对法治政府建设工作的领导作用。坚持以上率下抓好党的二十大、党的二十届三中全会精神学习，贯彻落实习近平总书记重要讲话重要指示精神。加强学法赋能，制定公示《汕头市医疗保障局领导干部应知应会法律法规清单》，着力推动习近平法治思想走深走实。组织全体行政执法人员参加“学习贯彻习近平法治思想 强化行政执法能力建设”“医疗保障系统行政复议法暨行政执法能力培训”、云宣讲活动。年度学法考试参与率和通过率均达100%。本年度党组理论学习中心组学法3次、党组会专题学法5次、局长办公会专题学法7次。

　　二是切实履行推进法治建设第一责任人职责。发挥党组在推进法治建设中的领导核心作用，党政主要负责人亲自部署推进法治建设重要工作任务，带头尊法学法守法用法，自觉运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定、应对风险，把医保各项工作纳入法治化轨道。

　　三是有力落实法治政府建设重要部署。深入贯彻《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》《关于进一步加强市县法治建设的意见》《广东省法治政府建设实施纲要》《汕头市法治政府建设实施纲要》。落实市委全面依法治市委员会2024年工作要点、法治政府建设工作要点、《提升行政执法质量三年行动计划（2023-2025年）》、行政执法监督工作，深入推进依法行政、完善推进法治社会建设机制，开展行政执法事项清理、行政执法突出问题自查自纠及专项整治任务。印发《汕头市医疗保障局行政处罚案件集体讨论制度》。拟定局医疗保障行政处罚程序、行政执法流程与执法文书等依程序征求意见。向省医保局报送2024年全国法治医保建设工作会交流材料。落实省平台行政规范性文件录入，开展市政府规章文件、行政规范性文件清理，合法性审核率达到100%。组织新入职、年审到期行政执法人员参加法律知识考试，执法资格全覆盖。全面理顺经办机构行政检查权责事项，依法定权限程序规范公正文明执法。积极发挥法律顾问作用，听取法律顾问意见建议。

　　（二）强化法治思维，推动医疗保障事业高质量发展

　　一是扎实做好待遇保障工作。阶段性降费惠企减负。2024年起全市职工医保单位缴费比例下调0.5个百分点，全年为全市8.8万多家单位、80多万名职工减轻负担2.65亿元。提高基本医保待遇水平。落实调整居民、职工医保待遇限额与收入分配挂钩，统筹基金年度最高限额分别提高至26万元、46万元。提高异地就医待遇水平，2024年参保人异地就医合规医疗费用报销比例较同期提高约5%。新增住院前急诊抢救待遇，符合条件的费用按住院标准支付。加强大病保障减负力度。优化大病保险分段支付规定，高额医疗费用段报销比例提高5到10个百分点。前三季度大病保险基金支付71.62万人次减负4.96亿元，赔付金额较同期提高14.1%。夯实医疗救助托底保障。2024年起门诊与住院救助共用年度最高救助限额，限额从3万元提高至5万元，提高支出型救助对象待遇水平。2024年符合条件救助对象结算41万人次，三重医疗保障体系报销7.08亿元，平均实际费用报销比例约91.77%。优化普惠性商业补充险。2025年度“汕头惠民保”在保费不变的前提下新增住院自费药品费用保障责任，保障范围突破医保目录限制。落实积极生育支持措施。一是取消生育险产前检查支付限额，截至12月底享受待遇2.69万人，较同期增长46%，基金支出6327.67万元增长138%。二是领取失业金期间的失业人员纳入生育保险保障范围，按规定享受生育保险待遇。三是居民医保参保人产前检查和门诊施行计划生育手术费用纳入报销范围，2024年为11.31万人次减负2238.24万元。四是10月起将“取卵术”等8个辅助生殖类诊疗项目纳入支付范围，截至12月底，门特备案1427人，就医1857人次，基金支付352.71万元。

　　二是推动医保支付方式改革。深化支付方式改革，助力中医药发展。修订基本医疗保险医疗费用结算办法，健全区域总额控制、特殊项目加成、重症监护辅助目录、特例单议评议等机制，完善总额控制目标和激励分担机制。印发中医优势病种分值库，对中医优势病种给予20%加权倾斜。健全多元化支付，康复病种按床日付费。2024年7月起六个病种纳入康复病种支付方式改革试点范围，设置床日分值解决长期康复治疗需求。截至12月底已有9家定点医疗机构签订补充协议。贯彻国家有关部署，推动落实DIP2.0分组。开展国家版按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案在本市落地工作。建立医保数据工作组、意见收集长期工作机制规范管理、完善分组，截至10月底已全量建立五大工作机制。

　　三是优化医保医药服务管理。心理治疗纳入医保支付范围。联合卫健部门合力推进村卫生站纳入医保结算，截至12月底，476家村卫生站签订补充协议纳入结算。推进“双通道”管理，截至12月底，55家定点医疗机构、19家定点零售药店服务1.77万人次，减轻用药负担5782.19万元。执行医保药品单独支付政策，普通门诊就医使用范围内药品不设门诊限额，2024年享受单独支付25.89万人次，统筹基金支付3041.52万元。

　　四是聚焦医药服务供给侧改革任务。推进药品耗材集中采购。指导医疗机构做好国家、省组织药品集中带量采购19个批次（平均降幅35.11%）、耗材19个批次（平均降幅58.12%）带量采购的续签填报、协议采购量确认、历史数据填报等采购和使用等工作。本年度全市共采购国、省集中带量采购中选药品11.04亿元、耗材3.42亿元，为患者节约费用约10.72亿元费用，有效减轻就医负担。加强药品耗材采购监管。定期监测公立医疗机构药品耗材采购情况，督促进度缓慢的医疗机构自查自纠、立行立改。本年度全市公立医疗机构采购药品28.61亿元（线上采购率合计为99.99%）、医用耗材20.16亿元（线上采购率合计为99.94%）。强化药品耗材供应保障。定期提取数据，建立健全医疗机构反馈供应不及时问题工作机制，协调多部门配合保障供应，提升医疗机构药品耗材供应保障水平。落实医药价格和招采信用评价。推进落实医药价格和招采信用评价工作，截至12月底，尚未发现汕头市医药企业存在违反医药价格和招采信用评价制度的情况。

　　五是提升医药价格管理提质增效。部署特需医疗服务价格项目落地实施。系统部署全市二级及以上公立医疗机构规范开展公立医疗机构特需医疗服务行为，组织医疗机构前往广州调研，有效提升筹备能力。截至12月底，3家医疗机构备案特需医疗服务项目价格。做好医疗服务价格项目定调价。开展辅助生殖、高强度超声聚焦刀治疗等8批次医疗服务价格项目成本调查等工作，开展辅助生殖、高强度超声聚焦刀治疗等8批次医疗服务价格项目成本调查等工作，及时出台辅助生殖类医疗服务项目价格、4批次国家省价格治理规范、“高强度超声聚焦刀治疗”等修订和转归医疗服务项目价格、县域医共体部分医疗服务价格项目同城同价等政策。开展定点零售药店药品价格治理。一是集中开展药价风险品种治理工作，经治理，20个药品降价幅度1%-82%。二是部署开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动，上报省局7期典型案例。三是持续监测医保定点零售药店药价风险品种，治理定点零售药店药品价格，引导药品价格回归合理水平。

　　（三）聚焦依法行政，深化打击欺诈骗保高压态势

　　本年度我市各级医保部门通过协议管理、自查自纠、重点检查、交叉检查、飞行检查、专项检查等方式，作出经办机构智能审核拒付、约谈、暂停协议、追回违规使用基金、罚款等各类处理474家（人）次，自查自纠退回、拒付、追回、行政罚款共计5815.61万元。公开曝光违法违规使用医保基金典型案例6批29宗，相比2023年，曝光力度明显提升，数量翻倍，形成有力震慑。

　　一是持续打击欺诈骗取医保基金违法犯罪行为。印发《汕头市医保局 汕头市人民法院 汕头市人民检察院 汕头市公安局 汕头市财政局 汕头市卫生健康局转发关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，聚焦专项整治重点领域、重点内容实现查办一案、警示一片、治理一域。扩大检查覆盖面，对综合类、专科类、定点零售药店等各类医药机构开展检查。印发专项行动实施方案，于2024年10月15日起开展全市打击欺诈骗保专项行动，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。

　　二是开展定点医疗机构自查自纠工作。印发《关于做好2024年定点医药机构自查自纠工作的通知》《关于印发<2024年省级飞行检查发现问题整改工作方案>的通知》《汕头市医疗保障局转发关于开展定点医疗机构自查自纠情况专项飞行检查的通知》，截至2024年12月31日共退回医保基金1785.53万元。

　　三是行政执法监管方式方法不断创新。建立重点数据指标监测制度，加强信息数据分析，定期监督检查。引入信息技术服务机构，组织专家审查，提高监管科学性、针对性。开展医保系统行政执法检查监督工作，着手制定行政处罚规范。畅通举报投诉渠道，加大典型案件的曝光力度。利用“双随机、一公开”平台科学合理随机抽查，不断提高监管水平。

　　（四）构建协同联动，集聚普法宣传之力

　　一是六载兼程勠力普法。围绕“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”连续六年开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。线上线下、新老阵地结合，覆盖各级经办机构、定点医药机构；以案说法、以案明责，加强正反面教育；定点医药机构代表、参保人签署医保信用，承诺安全规范使用医保基金。

　　二是六区一县协同发力。公示《汕头市医疗保障局普法责任清单》。参与第六届广东省法治文化集中宣传展示活动。走进汕头市消防救援支队宣传“医保政策进消防 安全健康同守护”暨普法活动。金平分局开展“医保基金管理条例暨民法典有关内容培训”解析释义《医疗保障基金使用监督管理条例》，要求定点医药机构紧绷守法依规之弦。龙湖分局召开两定机构培训会通报典型案例，营造自觉维护医保基金安全的良好氛围。

　　（五）强化权力监督，抓实矛盾纠纷预防化解

　　一是加强行政权力的制约和监督。健全监督机制，自觉接受党内、人大、政协、民主监督，主动接受司法监督、媒体监督、社会监督。2024年承办人大建议3件、政协提案15件，代表委员对主办件的反馈评价均为满意。

　　二是全面提升信访法治化水平。法治引领，绘好路线图。印制“依法依规信访‘路线图’”、《信访法治化工作指南》等，积极营造办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的良好氛围。数据同源，织好知识网。形成“官网+微信公众号+12345”医疗保障政策、经办知识网，连续三年联动12345热线开展“12345+医疗保障”专题培训，各月份均受市政府办公室通报表扬。

　　三是充分发挥行政复议化解行政争议的主渠道作用。遵循合法、公正、公开、高效、便民、为民原则，扎实推进诉源治理。本年度我局未发生行政复议、行政诉讼案件；市医保中心依法依规办理行政复议案件2宗（其中1宗申请人于2024年12月4日撤回行政复议申请，该案终止审查）。

　　（六）提高履职能力，推动便民医保“高效办”

　　一是数字医保“身边办”。基本医疗保险参保登记等搭上“网办快车”；信息变更登记等下放镇街“粤智助”；医保电子凭证多渠道“脱卡就医”；医保缴费依托粤税通“足不出户”；定点医疗机构国标医保移动支付应用“搬进手机”;医保药品耗材追溯码信息采集“抓实办”。截至12月底，公共服务上线“粤医保”63项、“粤智助”22项；12家三级定点医疗机构国标医保移动支付应用累计结算45.16万笔；追溯码信息上传机构1249家，接入率为96.30%，上传数据超1045万条。

　　二是综合医保“一窗办”。打造“一窗多能”综合柜员服务模式，设立各级“税务、社保、医保通办窗口”，推动22个关联事项集成化“高效办成一件事”。

　　三是暖心医保“创新办”。依托行业部门名册、街道社区工作台账、医保系统数据自动比对实现符合条件的困难群众免予申报。异地就医备案告知承诺制实现我市参保人异地临时外出就医免备案直接结算。

　　二、存在不足

　　2024年，市医保局扎实推进法治政府建设工作取得良好成效，但仍存在不足。一是监管制度需完善。我局已建立监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管、社会监督等制度；举报奖励、社会监督、信用管理等制度仍需完善。二是稽核效能需提升。各类欺诈骗保行为呈现出利益主体多、关系链条长、涉及范围广、骗保手法杂等特点，稽核效能仍需提升。

　　三、2025年工作计划

　　下来，市医保局将踔厉奋发、笃行不怠，凝聚医保力量，让法治医保立法有根基、执法有温度、普法入人心。

　　一是做好规范性文件评估修订。做好汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法等规范性文件修订工作，更好适应当前形势下的医疗保障需求。

　　二是保持打击欺诈骗保高压态势，维护医保基金安全。行政监管和协议管理并驾齐驱，联合检察院、法院、公安局、财政局、卫健局等部门强化监管合力，强化行刑衔接、行纪衔接力度，力争查处一批案件、曝光一批典型、树立一批先进。

　　三是法治引领，提升医疗民生保障。稳定基本医保待遇加强监测。深化医药价格协同治理。筹备实施新版医保药品目录。助力“高效办成一件事”。深入推进DIP2025年2.0版分组方案医保支付方式改革在汕落地实施。强化医保稽核效能。着力构建事前提醒、事中预警、事后审核的全过程、一体化、多维度医保智能监管格局，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。