一、异地就医问题

标题：基本医疗保险参保人异地转诊就医备案

内容：

　　一、转诊就医备案分两种情况

　　（一）市内转往本统筹区以外就医地定点医疗机构：

　　参保人办理转诊手续时，应到指定的医保定点医疗机构（详见附件）办理转诊手续，由指定的医保定点医疗机构出具转诊意见（由主治医师填写《汕头市基本医疗保险参保人转诊意见书》，经科室主任（或副主任）签名确认）后，由医院医保科或医务科在1个工作日内将备案意见录入医保信息系统，同时打印凭证，加盖医院相关部门印章后，交参保人留存。

　　（二）已办理常住异地手续或已办理转诊手续需转诊至非备案统筹区（地市或省份）医保定点医疗机构住院就医的城镇职工医保参保人和城乡居民医保参保人，由备案统筹区三级医疗机构或二级以上（含二级）专科医疗机构出具的《汕头市基本医疗保险参保人转诊意见书》，送至医保经办机构录入系统，同时打印凭证，加盖印章后，交参保人留存。

　　二、其他说明

　　（一）因病情危急须及时救治的，可先行转诊后，在转往医疗机构入院后10天（出院前）补办转诊手续。

　　（二）转诊起始日期默认为登记之日，转诊生效期自系统登记之日起至180天内有效，参保人在生效期内到转往异地定点医疗机构办理入院登记的，按已办理转诊手续的待遇标准享受医保待遇。

　　（三）转诊有效期间参保人参保身份、缴费情况如发生变动，需重新办理转诊手续。转诊有效期到期后，参保人仍需转往同一统筹区医保定点医疗机构就诊的，需重新办理转诊手续。

　　（四）因特殊原因无法在异地医保定点医疗机构直接结算的，参照住院待遇申报流程在出院12个月内持相关资料办理医疗费用报销手续。

　　备注：转诊备案意见录入医保信息系统后，是否需要再通过粤医保申请异地转诊就医备案？

　　转诊均是在医院登记完成的，无需再通过粤医保办理其他手续。

　　附件

　　汕头市办理异地就医转诊手续指定的定点医疗机构名单

标题：已办理常住异地手续的参保人临时在汕头市定点医疗机构就医产生的费用是否可以报销及具体报销流程？

内容：

　　问：已办理常住异地手续的参保人临时在汕头市定点医疗机构就医产生的费用是否可以报销及具体报销流程？

　　答：已办妥常住异地手续的参保人员可以在参保地享受医保待遇。参保人特殊门诊及住院就医发生的基本医疗费用，由定点医疗机构按照规定记账，特殊情况下不能记账的，由参保人垫付后再到医疗保障经办机构报销。根据《汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法》（汕府办〔2022〕54号），参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，属于统筹基金支付部分，由定点医疗机构予以记账。参保人发生普通门诊就医时未在定点医疗机构记账的，医疗保障经办机构不再补发相关待遇。

标题：省外就医结算的相关问题

内容：

　　问：已办妥异地就医备案的参保人，是否可以直接在省外定点医疗机构结算？

　　答：在异地就医备案有效期内，参保人可在备案地跨省联网定点医疗机构直接结算。

标题：医疗救助参保人在异地就医是否需要备案

内容：

　　问：符合医疗救助的医保参保人在异地就医是否需要办理备案手续才可申报医疗救助，是否直接联网结算？

　　答：在医保系统能查到民政部门推送的“特殊身份有效信息”的参保人，在就医时办妥异地安置和异地转诊手续，符合医疗救助人员直接互联网一站式结算。若参保人为常驻异地人员，应在粤医保小程序进行备案。自2023年6月12日起汕头市参保人临时异地就医可免备案直接结算，若因就诊医院要求必须备案的，可选择在粤医保小程序进行备案。若参保人为门诊异地就医，须提前进行门诊选点登记，参保人可通过粤医保小程序进行门诊选点登记。

标题：住院后申请常住异地备案的报销结算比例

内容：

　　问：2024年1月1起汕头市参保人在出院前申请常住异地备案成功后，出院的报销比例如何计算？

　　答：根据12月4日印发的汕医保〔2023〕173号）的规定：“参保人在出院前办妥常驻异地备案（异地长期居住、异地安置、常驻异地工作）手续的，按常住异地报销比例予以支付”。2024年1月1日起国家医疗保障信息平台系统已经配置好，参保人可以按常住异地报销比例予以支付。

二、城乡居民医保待遇问题

标题：城乡居民医保停保后的报销问题

内容：

　　问：若已缴纳2024年城乡度居民医保，于2024年3月份办理停保，再次失业后应如何办理继续享受城乡居民医保待遇？

　　答：可到所属人社所办理参加中途参保手续。

　　问：参保人已缴纳2023年度城乡居民医保费，当年度中途停保，剩余月份的待遇是否仍可继续享受？是否直接联网结算？

　　答：如当年度中途停保，需到街道人社所恢复正常参保才能继续享受待遇，才能进行医保结算。

三、灵活就业医保待遇问题

标题：灵活就业职工医保参保人的待遇享受问题

内容：

　　问：灵活就业职工参保人可以享受什么医保待遇？

　　答：参保人以灵活就业人员身份参加统账结合职工医保的，从按照规定缴纳职工基本医疗保险费的次月1日起享受个人账户待遇和普通门诊统筹待遇，从连续缴费的第七个月起享受职工基本医疗保险和生育保险待遇；参加单建统筹职工医保的，从缴费的次月1日起享受普通门诊统筹待遇，从连续缴费的第七个月起享受除个人账户待遇外的职工基本医疗保险和生育保险待遇。

　　参保人符合以下情形之一的，从缴费的次月1日起享受职工基本医疗保险和生育保险待遇：

　　（一）在城乡居民基本医疗保险待遇享受期内，转以灵活就业人员身份参保的；

　　（二）已连续两年以上参加基本医疗保险，在停止缴费三个月内转以灵活就业人员身份参保的；

　　（三）在用人单位停止缴费的三个月内，转以灵活就业人员身份参保的。

四、生育问题

标题：职工医保参保人异地生育是否需要备案及具体操作方式

内容：

　　问：目前职工医保参保人异地生育是否需要备案？

　　答：无需办理异地备案。如在异地享受产前检查待遇，2024年1月1日起，符合条件的异地就医参保人可通过“粤医保”小程序提交产前检查备案。如果异地就医参保人无法通过“粤医保”小程序提交产前检查备案，可持《汕头市基本医疗保险参保人生育产前检查登记表》及有关病历检查资料到参保所属医保经办机构办理。

标题：关于终止妊娠的职工人员如何报销生育费用

内容：

　　问：终止妊娠的职工人员如何报销生育费用（流程，所需要的材料等），若发生住院情况（终止妊娠手术中导致的大出血或者引发的其他疾病），是否可以使用生育保险报销，还是需要使用医疗保险报销；另外若中途终止妊娠，无法提供准生证，是否可以报销生育费用？

　　答：终止妊娠手术中导致的大出血或者引发的其他疾病在同一次就诊，按生育保险报销。在生育报销时无需提供准生证，终止妊娠报销也不用准生证。

标题：是否有开通线上申请生育津贴

内容：

　　问：是否有开通线上申请生育津贴

　　答：生育津贴目前只开通《广东政务服务网》线上预受理功能，审核通过后参保人需向所属医保经办机构前台提交纸质资料申请办理。

标题：生育保险报销所需的申报表与承诺书模板在哪里下载

内容：

　　问：生育保险报销所需的申报表与承诺书模板在哪里下载

　　答：可以在广东政务服务网搜索“生育医疗费支付”模块，在“申请材料”处可下载相关表模。也可在汕头医保中心公众号“便民服务”的“表格下载”中下载相关表模。

标题：关于生育医疗费用的申报问题

内容：

　　问：生育之后，休产假期间中断了职工基本医疗保险（生育保险），处于停保状态是否能报销生育保险？

　　答：自2021年10月1日起，用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇；职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。用人单位停止缴费的，其职工和职工未就业配偶自次月起停止享受相应的待遇。

标题：关于如何申报生育保险待遇的一系列补充问题

内容：

　　问：哪些人员可以享受生育保险待遇？

　　答：（1）用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇；

　　（2）职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。用人单位停止缴费的，其职工和职工未就业配偶自次月起停止享受相应的待遇；

　　（3）参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴，其享受生育医疗费用待遇的起止时间与享受职工基本医疗保险待遇的时间一致；

　　（4）参加生育保险的失业人员按规定享受相应的生育保险待遇，包括生育医疗费用和生育津贴，其未就业配偶可按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴；

　　（5）2024年1月1日起城乡居民医保参保人可享受产前检查待遇及门诊施行计划生育手术待遇。

　　备注：灵活就业医保人员并没有缴纳生育保险费，因此在粤医保查询不到生育保险状态。

　　问：产后多久才能办理生育津贴？

　　答：正常情况，女职工在顺产98天后或者剖宫产128天后即可办理生育津贴。若有进行绝育手术，需增加21天；多胞胎生育的，每多一个增加15天。须自生育之日起3年内申报待遇。

　　问：生育保险待遇要到哪里申报？

　　答：参保人按照参保关系所在地到汕头市医疗保障事业管理中心及各区（县）分中心办理生育保险待遇。

　　问：生育津贴是从哪里来的？

　　答：生育津贴和生育医疗费用属于生育保险待遇，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇。用人单位停止缴费的，其职工自次月起停止享受相应的待遇。也就是说生育津贴是从用人单位和职工缴纳参加职工医保的保费中安排的，按时足额缴纳职工医保费，才能确保享受生育津贴待遇。

　　问：生育津贴是发给单位的还是个人的？

　　答：生育津贴的发放方式是先由用人单位正常发放工资，再由用人单位向医疗保障经办机构申请领取。也就是说生育津贴一般是由用人单位申领，但前提是必须先在职工产假期间正常发放工资。

　　问：生育津贴和产假工资有差额，怎么处理？

　　答：职工已经享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。工资与津贴之间存在差额的，实行“就高不就低”原则，即生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工；生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。

　　问：都是参加职工医保，为啥我没有生育津贴？

　　答：只要参加了职工医保，产前检查、生育分娩和计划生育手术发生的合规医疗费都可以报销，但能不能享受生育津贴则要看具体的缴费情况而定。目前，灵活就业人员和已退休人员所缴的职工医保费比在职职工要少（此处图表解释，附后），可以看到，灵活就业人员与退休人员只缴纳了医保费，并没有缴纳生育保险费，正因此，这两类人群可以享受生育医疗费用，但不享受生育津贴。

　　附表：

标题：城乡居民医保参保人产检产生的费用是否可以通过门诊报销？

内容：

　　问：城乡居民医保参保人产检产生的费用是否可以通过门诊报销？

　　答：2024年1月1日起，居民参保人在本市定点医疗机构发生符合规定的产前检查，由统筹基金按70%比例支付。产前检查待遇限额为每人每孕次1500元。

标题：是否可以在异地定点医疗机构直接结算生育费用

内容：

　　问：职工医保生育及城乡居民医保生育异地是否可联网结算，其他均需回汕报销？

　　答：1.职工医保和居民医保的参保人到异地享受产前检查待遇必须先在粤医保进行产前检查备案，流产、住院可以直接联网结算。

　　2.如异地生育医疗费用因特殊情况不能直接进行联网结算的，参保人可提供相关办理材料到医保经办机构进行生育零星报销。

　　3.职工医保需回汕头报销生育津贴，居民没有生育津贴。居民医保参保人如临时到异地生育，住院费用报销比例将降低15%。

标题：有关生育登记备案的问题

内容：

　　问：产前检查是否需要登记生育备案？是否参加职工医保和居民医保都需要登记产前生育备案？若需要，应如何登记备案？若不登记备案将会有什么影响？住院分娩是否需要登记生育备案？

　　答：1.产前检查需要生育登记备案，职工和居民都需要产前备案，本地需在定点医院办理备案，异地可在粤医保小程序进行备案。生育住院不需要进行登记生育备案。

　　2.若没有进行生育备案登记的，职工和居民的产前检查费用均无法享受医保报销。

五、门特病种问题

标题：新增办理门特病种认证手续能否代办

内容：

　　问：新增办理门特病种认证手续能否代办

　　答：可以。本地和常住异地备案统筹区二级及以上已开展门特病种诊断且提供联网服务的医保定点医疗机构（医院）可办理认证手续。

　　已办理常住异地的参保人，可由代办人持备案统筹区二级及以上定点医疗机构出具的《汕头市基本医疗保险门诊特定病种认证申请书》或《门诊特定病种待遇认定表》（全省通用）、相关病例资料（疾病诊断证明书或近期出院记录等）、参保人身份证或社保卡、代办人身份证原件到所属医保经办机构录入信息。

标题：如何查询已办理的特殊门诊情况

内容：

　　问：如何查询已办理的特殊门诊情况

　　答：目前粤医保暂未开通特殊门诊登记查询功能。参保人可向医保经办机构或认证的医院进行查询。

标题：特殊门诊在异地门诊就医能否直接在异地医院结算？

内容：

　　问：特殊门诊能否异地直接结算？

　　答：按省内省外和备案有效期来判断：

　　一、省内：可在备案有效期内，在备案就医地定点医疗机构享受特殊门诊异地直接结算的人员类别：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、临时异地就医人员。（2024年1月1日起，我市临时异地就医人员前往其他地市就医无需办理备案手续，可以直接联网结算。）

　　二、省外：2022年11月起省外特殊门诊异地可直接结算的有5类病种。1.恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗，放疗），2.慢性肾功能不全（血透治疗、腹透治疗），3.移植术后抗排异治疗（肾脏、肝脏、造血干细胞、心脏、肺脏），4.糖尿病，5.高血压。

　　注意：转诊备案手续及异地急诊抢救人员（异地转诊人员）支付比例比在本市就医下降8%，临时就医人员支付比例比在本市就医下降15%。

六、费用报销问题

标题：失业金领取期间医保账目未生成期间的费用报销问题

内容：

　　问：失业人员的医保账目问题

　　答：市医保中心是根据社保局养老科提供的失业人员名单，进行失业人员的账目生成。社保局每月在15日左右提供失业人员名单（如周末则顺延至下个工作日提供）具体时间以社保局提供日期为准。我中心收到失业人员名单后将在1-3个工作日系统生成医保账目，变更失业人员参保状态。

　　问：那么账目未生成期间产生的医疗费用（普通门诊、特殊门诊及住院费用等），是否均可通过现金报销？

　　答：特殊门诊及住院费用未记账的后续可通过现金报销；普通门诊未在定点医疗机构记账的，不再补发相关待遇。

　　备注：失业期间的医保，由社保代缴失业医保，是审核通过的当月缴纳上月的医保。

标题：新生儿出生时产生的住院费用报销所需的资料

内容：

　　问：新生儿出生时产生的住院费用报销所需的资料？

　　答：根据《关于完善我市城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（汕医保〔2022〕180号），2023年1月1日起，新生儿在出生年度或出生6个月内办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，方可享受基本医疗保障待遇。新生儿出生当年度内随母享受待遇政策不再执行。其中，新生儿在出生6个月内办妥参保缴费手续的，其待遇可追溯至出生之日。

　　申报资料：

　　1.住院医疗费用收费收据（原件并加盖医疗机构印章）、医疗费用明细清单汇总表（加盖医疗机构印章）、疾病诊断证明书（加盖医疗机构印章）、出院小结（加盖医疗机构印章）。

　　2.新生儿已办理转诊手续的，需医院提供《汕头市基本医疗保险参保人转诊意见书》

　　3.参保人本人（或父母）社会保障卡（需激活金融账户）、身份证原件（或出生证明）

标题：生育、住院等费用的报销，收费票据或者费用明细清单等资料是否一定需要原件？若原件遗失该如何进行报销？

内容：

　　问：生育、住院等医疗费用的报销，收费票据或者费用明细清单等资料是否一定需要原件？若原件遗失该如何进行报销？

　　答：生育、住院等医疗费用的报销，收费票据或者费用明细清单等资料需要原件并加盖医疗机构印章，若发票原件遗失，需提供复印件并盖财务章，其他资料原件遗失需到原开具票据的医疗机构补办。

标题：无痛分娩针是否纳入医保报销范围？

内容：

　　问：无痛分娩针是否纳入医保报销范围？

　　答：无痛分娩针涉及不同药品、耗材、医疗服务等项目，需根据具体项目判断是否符合医保三大目录规定，如符合规定可由基本医疗保险或生育保险基金支付。

七、新冠问题

标题：新型冠状病毒感染患者住院治疗费用个人负担部分补助的事项

内容：

　　新型冠状病毒感染患者住院治疗费用个人负担部分补助的事项

　　经卫生健康部门指导认定的新型冠状病毒感染患者在所有收治医疗机构发生的，符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，执行前期费用保障政策，由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。

　　注：个人负担部分费用，由财政部门与医疗机构进行结算。无需向医保中心申请报销。