汕 头 市 行 政 裁 决 专 家 库 专 家

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申请人姓名
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健康状况
民 族
籍 贯
出生年月
政治面貌
参加工作时间
身份证号
学 历
毕业院校
专 业
工作单位
职 务
工作状况	□在职 □非在职	职 称
单位地址
邮 编
单位电话
手 机
电子邮件
传 真
居住地址
擅长专业领域
社会身份及社会兼职
申请专家类别	□法律专家 □行业专家
主 要 学 习 经 历
起 止 时 间	院 校 与 专 业
主 要 工 作 经 历
起 止 时 间	单 位 和 职 务
主要学术成果
获得奖励情况
自 荐 意 见
个人签名确认	本人自愿申请成为行政裁决专家库专家，履行行政裁决专家的职责和义务，遵守行政裁决专家管理制度。本人符合行政裁决专家选任条件，没有受过党纪处分、政务处分、行业协会处分，没有因学术不端和违规执业受到投诉举报被处理的情况，没有诚信道德方面的不良记录，没有刑事犯罪记录。本人提供的信息真实有效。

手写签名：

日期： 年 月 日
推荐单位意见

（单位盖章）

年 月 日
选任机关意见

（单位盖章）

年 月 日
备 注
注：1.表中有□的为选择项，在符合条件的□中打√；

社会身份及社会兼职为担任各级人大代表、政协委员，及其他社会任职的情况；

通过社会招纳的专家人选不用填写推荐单位意见；

以上表格信息如有变更，请及时与市司法局联系更新。