附件4

个人健康承诺书

姓名：	单位：	联系电话：

一、近14天内是否有发热、干咳、咳嗽、乏力、气促等呼吸道症状？ ○是 ○否

二、近14天内是否去过境外及国内中高风险地区，或有病例报告的社区？ ○是 ○否

三、近14天内是否接触过来自境外及国内中高风险地区的人员？ ○是 ○否

四、近14天内是否与新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）有密切接触？ ○是 ○否

五、近14天内您的家庭或办公室等小范围内是否出现2例及以上呼吸道症状的病例？○是 ○否

六、近14天内从哪个地区来到汕头？

○一直在汕头

○国内： 省 市 区/县

○境外：国家： 或 ○香港 ○澳门 ○台湾

本人如实填写《新冠肺炎流行病学调查问卷》（在○打“√”或填写相应内容），在此郑重承诺：本人提交和现场出示的所有防疫材料（信息）均真实、有效，积极配合和服从考试防疫相关检查监测，无隐瞒或谎报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控信息。如违反相关规定，自愿承担相关责任、接受相应处理

承诺人：

时间：2021年11月 日