附件2

汕头市医疗器械自动售械机设置情况表

企业名称：
社会信用统一编号：
法定代表人：	联系电话：
企业负责人：	联系电话：
质量负责人：	联系电话：
注册地址及固定电话：
通讯地址（可接收公函）：
传真（可接收公函）：	邮箱（可接收公函）：
第二类医疗器械经营备案凭证编号：
医疗器械网络销售备案凭证编号（如需）：
拟采用自动售械机销售的经营医疗器械品种（请填写医疗器械分类编号和产品名称）：

示例：1.14-13-04 医用外科口罩

医疗器械自动售卖机设置点及设备编号	示例：1.汕头市龙湖区**路**号**大厦1楼大堂，设备编号QX001。（注：经营场所中注明自动售械机设置位置应准确到楼层，同一经营地址内有多个自动售械机的，应当编号）

设置地点属性	□企业所在地 □医院 □药店 □医疗器械经营门店 □机场/火车站/长途汽车站/公交车站/码头

□商业综合体 □其它场所
紧急联系电话
守法经营承诺	本公司承诺将按照《汕头市医疗器械自动售卖机监督管理规定》设置医疗器械自动售卖机销售医疗器械，承诺接受汕头市市场监管部门以及社会各界对本公司相关经营行为的监督，如有违法违规行为，自愿承担相应责任，接受依法处置。

法定代表人（签名）：

企业（盖章）：

年 月 日
报告人（联系电话）： 报告时间：

汕头市医疗器械自动售械机设置情况变更表

变更前	变更后
企业名称
社会信用

统一编号
法定代表人（联系电话）
质量负责人（联系电话）
注册地址
通讯地址（可接收公函）
传真（可接收公函）
邮箱（可接收公函）
第二类医疗器械经营备案凭证编号
医疗器械网络销售备案凭证编号
经营医疗器械品种（请填写医疗器械分类编号和产品名称）	示例：1.14-13-04 医用外科口罩
医疗器械自动售卖机设置地点及对应设备编号	示例：1.汕头市龙湖区**路**号**大厦1楼大堂，设备编号QX001;

紧急联系

电话
守法经营

承诺	本公司承诺将按照《汕头市医疗器械自动售卖机监督管理规定》设置医疗器械自动售卖机销售医疗器械，承诺接受汕头市市场监管部门以及社会各界对本公司相关经营行为的监督，如有违法违规行为，自愿承担相应责任，接受依法处置。

法定代表人（签名）：

企业（盖章）：

年 月 日
报告人（联系电话）： 报告时间：

汕头市医疗器械自动售械机撤除情况表

企业名称：
社会信用统一编号：
法定代表人（联系电话）：
质量负责人（联系电话）：
注册地址：
通讯地址（可接收公函）：
撤除医疗器械自动售卖机的设置地点及设备编号	示例：1.汕头市龙湖区**路**号**大厦1楼大堂，设备编号QX001;

撤除时间及原因	示例：因市场销售调整，于 年 月 日撤除上述地点的自动售卖机。

法定代表人（签名）：

企业（盖章）：

年 月 日
报告人（联系电话）： 报告时间：