附件

失业保险待遇申请表（参考）

姓 名
性别
身份证号/社会保障号码
联系电话
单位名称
户籍所在地	省 市 区（县） 镇（街） （所属村居 ）
常住地地址	省 市 区（县） 镇（街） （所属村居 ）
失

业

原

因	□（1）依照《劳动合同法》第四十四条第一项、第四项、第五项规定终止劳动合同

□（2）用人单位依照《劳动合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条规定解除劳动合同

□（3）用人单位依照《劳动合同法》第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同

□（4）用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除

□（5）劳动者本人依照《劳动合同法》第三十八条规定解除劳动合同
申请待遇

类型	□失业保险金

□失业死亡待遇

□大龄领取失业保险金人员参加企业职工基本养老保险费用
社会保障卡金融账号/其他银行账号
支付银行名称
账户名称
是否曾在本统筹区外参加失业保险且未办理失业保险关系转移： □是 □否
业务办理完结后，请选择核定结果的送达方式：

□短信，手机号码：_______________________________________________

□电子邮寄，邮箱(e-mail)地址：___________________________________

□申领所在市使用的网办渠道_______________________________________
社会保险经办机构告知内容：

社会保险经办机构根据国家和我省失业保险有关规定核定待遇。如出现因参保人或遗属未及时或未如实申报导致多领待遇的，将直接从参保人的个人账户余额和死亡待遇中扣除。个人账户余额和死亡待遇不足抵扣多领待遇的，申请人以欺诈等方式骗取待遇，或者社会保险经办机构错发、多发待遇的，社会保险经办机构依法追回；仍无法追回的，依法向法院申请强制执行；符合严重失信人员行为的，纳入失信人员名单管理，并实施联合惩戒。
我已确认上述申请信息无误，并知晓以上告知内容。若出现以上告知内容相应情形的，同意社会保险经办机构按照上述告知方式执行。

申请人（签名）： 年 月 日
注意事项：申请人领取失业保险待遇后，若出现以下停领情形之一，申请人或其遗属必须及时告知社会保险经办机构并办理失业保险待遇停领手续：被用人单位招用并参保、死亡、应征服兵役、移居境外、享受城镇职工基本养老保险或城乡居民养老保险待遇、被判刑收监执行或者被强制隔离戒毒、大龄领金人员达到法定退休年龄的。

失业保险经办业务告知承诺书

一、根据《人力资源社会保障部办公厅关于印发<人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案>的通知》（人社厅发〔2019〕71号）精神，为落实便民服务要求，在试点事项基础上增加部分承诺制事项，本失业保险经办业务实行告知承诺制。

二、本人须知晓本事项相关办理条件，有义务如实提交本人相关信息，并签署《失业保险经办业务告知承诺书》，原则上不允许代为承诺。不具备民事行为能力或书写能力的办事对象，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。

三、社会保险经办机构依据办事对象作出的承诺为其办理相关业务，并通过部门内、部门间核查等方式对承诺内容进行核实，对于无法核实的内容，可以要求办事对象提交必要的相关证明。办理流程和结果接受社会监督举报。

四、有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的人员，不适用告知承诺制，须按社会保险经办机构相关业务办事指南中的规定办理相关事项。

五、不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的人员，不予进行告知承诺和业务办理。申请人有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，按照《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》，将被列入社会保险领域严重失信人名单,相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。