汕头市历史建筑线索公开征集信息表

申请人	姓名
联系方式
身份	(所有权人

(使用权人

(其他（ ）
联系地址
历史建筑基本情况	□单体建筑	□多栋建筑（多栋建筑为一处历史建筑者，应用优先用门牌区分，若无则采用编号，每栋各一表）
名称
地址
层数
占地面积
建筑面积
年代	□清以前 □清 □民国 □1950—1970 年代 □1980 年后

□具体年代（年份）：
建筑主体结构	□木 □砖 □砖木 □砖混 □钢筋混凝土

□其它：
房屋用途

（现状）

□居住 □商业 □商住混合 □办公 □教育科研 □文化展览

□文娱设施 □旅业 □医疗卫生 □宗教 □祭祀 □工业 □仓储

□闲置空置□其他用途：
现状情况	□保持原状 □基本保持原状 □局部损毁
价值要素	类型

(宅第民居

□坛庙祠堂

□书院会馆

□店铺作坊

□牌坊影壁

□亭台楼阙

□寺观塔幢

□老字号

□水利设施及附属物

□苑囿园林

□桥涵码头

□堤坝渠堰

□池塘井泉

□名人故、旧居	□历史事件或重要机构旧址

□历史事件纪念地及纪念设施

(近现代住宅

□宗教建筑

□名人、烈士墓纪念设施

(工业建筑及附属物

□金融商贸建筑

□文化教育建筑及附属物

□医疗卫生建筑

□交通道路设施

□典型风格建筑或构筑物等

□其它：

（备注：建筑类型的确定，以该建筑建造之初所代表的类型为准。）
结构	□砖木结构

□砖混结构

□夯土结构

□木结构	□钢筋混凝土结构

□钢结构

□石结构

□其它：
平面	□单开间民居（如竹筒屋、竹竿厝等）

□双开间民居（如明字屋、单佩剑等）

□三开间民居（如三间两廊、双佩剑、下山虎、四点金、门楼屋/一堂屋/单栋屋、天门式民居等）

□多间多进民居（多座落、多间过等）

□庭院式民居

□骑楼/街屋	□组合式民居（围院大屋、多壁连、从厝式民居、堂横屋、围垅屋等）、围（图库、围楼/围寨、四角楼）

□碉楼/炮楼

□茅草屋/树皮屋

□排屋

□干栏式民居

□多层联排住宅

□近现代民居

□其它：
价值分析	历史文化价值（可多选）	□能够体现其所在城镇古代悠久历史、近现代变革发展、中国共产党诞生与发展、新中国建设发展、改革开放伟大进程等某一特定时期的建设成就。

□与重要历史事件、历史名人相关联，具有纪念、教育等历史文化意义。

□体现了传统文化、民族特色、地域特征或时代风格。
建筑艺术特征（可多选）	□代表一定时期建筑设计风格。

□建筑样式或细部具有一定的艺术特色。

□著名建筑师的代表作品。
科学文化价值（可多选）	□建筑材料、结构、施工工艺 代表了一定时期的建造科学与技术。

□代表了传统建造技艺的传承。

□在一定地域内具有标志性或象征性，具有群体心理认同感。
其他价值特色	□对建成时间虽不满 30 年，但反映广东改革开放时代和社会经济文化发展特点，凸显广东地域标志性，增强群体心理认同感的建筑物、构筑物。
历史建筑简要介绍	（建筑背景介绍，历史故事，价值意义等）

现状照片（立面、内部空间、周边环境等）