附件1：

汕头市房屋市政工程竣工联合验收申请表
（一张表单）

汕头市建设工程审批制度改革领导小组办公室 制

表1

项目基础信息表
申请单位
基本信息	单位名称
单位证照类型
单位证照号码
经济类型	国有独资、国有控股、集体、私营、个体、联营、股份制、其他。	单位通信地址
法定代表人姓名
法定代表人手机号码
法定代表人证件类型	1.中国大陆身份证、2.港澳台身份证、3.护照、4.国外身份证、5.其他有效证件。	法定代表人证件号码
项目联系人姓名
项目联系人手机号码
项目联系人证件类型	1.中国大陆身份证、2.港澳台身份证、3.护照、4.国外身份证、5.其他有效证件。	项目联系人证件号码
项目联系人邮箱
项目联系人通信地址
代理人姓名
代理人手机号码
代理人证件号码
申请人属性	□行政机关 □事业单位 □企业单位 □驻穂部队 □其他单位 □个人
项目基本信息	项目名称
项目代码
项目分类	民用建筑、工业建筑、构筑物、城市轨道交通工程、城市道路桥梁工程、城市园林绿化工程、城市环境卫生工程、装饰装修工程、其他。
建设地点
计划开工时间
计划竣工时间
项目资金属性	1.国有控股投资项目、2.民间固定资产投资项目、3.其他项目。	总投资额（万元）
建设性质	1.新建、2.扩建、3.改建、4.迁建、5.其他。	项目所属行业
用地面积（平方米）
建筑面积（平方米）
项目建设规模和内容
申报事项	住建部门	□建设工程消防验收 □工程竣工验收消防备案

□房屋市政工程竣工验收备案（含结建式人防工程竣工验收备案）
城建档案馆	□建设工程档案验收
自然资源部门	□规划条件核实合格证核发
文书送达方式	□窗口领取 □邮政速递，邮寄地址：
申请时间
申请人承诺：
本单位（个人）填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚报，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。
申请单位（盖章）：
申请人（签名）：
年 月 日
计划立项信息	计划立项
批文编号
立项规模及建设要求

表2

规划条件核实合格证核发（含土地查验）

土地权属证明文件（合同）编号
《建设用地规划许可证》编号
《建设工程规划许可证》编号
规划设计单位及设计证书编号
一、项目性质与申请事项（打“√”选择）
1、项目性质 □ 新建工程 □ 扩建、改建工程 □ 临时工程
2、申请事项 □ 建筑工程规划验收 □ 市政工程规划验收 □ 临时工程规划验收
二、项目规模
三、建筑工程（根据项目类型填写）
1.建设指标	净用地面积
用地性质
项目实测指标	容积率	建筑密度	绿地率	建筑高度	停车配建比例
公共服务配套内容	规划条件要求的其他内容
各类型人防工程结建面积
2.单体建筑情况（建筑编号）	建筑功能	层数	建筑首层	建筑整体	高度
建筑面积	计容建筑面积	建筑面积	计容建筑面积
三、市政工程（根据项目类型填写）
项目位置
项目实测指标	项目内容、面积或长度
规划条件要求的其他内容
四、土地查验内容
土地权属是否合法。□是 □否	是否超土地范围建设。□是 □否
是否符合土地用途。□是 □否	建设用地开竣工是否违约。□是 □否
是否符合合同约定的规划条件。□是 □否	涉及违法违规用地行为的，是否已处置。□是 □否
是否符合合同规定的其他内容。□是 □否
五、申请人需要补充说明的事项：
表3.1

特殊建设工程消防验收	建设单位
联系人
联系电话
工程地址
类别	□新建	□扩建

□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）
工程投资额（万元）
总建筑面积（m2）

单位类别

单位名称	资质等级	法定代表人

（身份证号）	项目负责人

（身份证号）	联系电话（移动电话和座机）
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
技术服务机构
《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的）
审查合格日期
建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）
制证日期
建筑名称	结构类型	使用性质	耐火等级	层 数	高度

（m）	长度

（m）	占地面积（m2）	建筑面积（m2）
地上	地下
地上	地下

□装饰装修	装修部位	□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他

装修面积（m2）

装修所在层数
□改变用途	使用性质
原有用途

□建筑保温	材料类别	□A	□B1	□B2	保温所在层数
保温部位
保温材料

表3.2

建设工程消防验收备案	建设单位
联系人
联系电话
工程地址
类	别	□新建	□扩建

□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）
工程投资额（万元）
总建筑面积（m2）
单位类别	单位名称	资质等级	法定代表人

（身份证号）	项目负责人

（身份证号）	联系电话（移动电

话和座机）
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
技术服务机构
建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）
制证日期

建筑名称	结构

类型	使用

性质	耐火等级	层 数	高度

（m）	长度

（m）	占地面

积（m2）	建筑面积（m2）
地上	地下
地上	地下

□装饰装修	装修部位	□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）
装修所在层数
□改变用途	使用性质
原有用途

□建筑保温	材料类别	□A	□B1	□B2	保温所在层数
保温部位
保温材料
表4

建设工程档案验收	工程档案承诺书

档案验收主管部门应我单位邀请于 年 月 日对工程档案资料进行了检查指导，并提出整改意见，我单位将严格遵守《城市建设档案管理规定》等法律法规，郑重承诺：

在联合验收后3个月内按照《建设工程文件归档规范》、《汕头市建设工程档案编制指导手册》的要求，完成整套工程档案的全部整理归档工作，并按规定办理工程档案移交手续。

若我单位没有履行以上承诺的内容，自愿承担由此引起的法律责任及一切后果。

建设单位档案负责人
联系电话
工程档案整理负责人
联系电话

表5

房屋市政工程竣工验收备案（含结建式人防工程竣工验收备案）	开工日期
竣工验收时间
施工许可证号
工程用途
工程规模(建筑面积、层数)
结构类型
竣工验收结论
施工图审意见
勘查单位名称
资质等级
设计单位名称
资质等级
施工单位名称
资质等级
监理单位名称
资质等级
建设单位项目负责人
执业证号
施工单位项目负责人
执业证号
监理单位项目负责人
执业证号
勘察单位项目负责人
执业证号
设计单位项目负责人
执业证号
工程质量监督机构名称
结建式人防工程建设规模
结建式人防工程竣工验收结论
结建式人防工程工程质量监督机构名称