
附件1:
企业安全生产标准化
申请企业:
申请行业: 专业:
申请性质: 等级: 三级
申请日期: 年 月 日
汕头市安全生产监督管理局制
一、基本情况表
申请企业
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地 址
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企业性质
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安全管理机构
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员工总数
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人
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专职安全管理人员
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人
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特种作业人 员
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人
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固定资产
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万元
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主营业务收入
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万元
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倒班情况
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□有 □没有
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倒班人数 |
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法定代表人
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电 话
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传 真
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联 系 人
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电 话
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传 真
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手 机
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电子信箱
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本次申请
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□初次评审 □延期
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□三级
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本次申请前本专业曾经取得的标准化等级:□一级 □二级 □三级 □无
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本次申请的专业外,已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间:
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如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称:
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如果已取得职业健康安全管理体系认证证书,请注明证书名称和发证机构:
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本企业安全生产标准化自评小组主要成员
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姓名
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所在部门 职务/职称
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电话
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备注
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组长
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成员
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二、企业重要信息表
1.企业概况:
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2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况:
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3.安全管理状况(主要管理措施及主要绩效):
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4.有无特殊危险区域或限制的情况:
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三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是 □否
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2.企业在提交申请书时,应附以下文件资料:
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇工厂平面布置图
◇重大危险源资料
◇自评报告
◇自评扣分项目汇总表
◇评审需要的其他材料
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3.企业自评评分:
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4.企业自评结论:
法定代表人(签名): (申请企业盖章)
年 月 日
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5.企业所在地街道(镇或工业园区)意见
负责人(签名): (主管单位盖章)
年 月 日
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6.企业所在地区(县)安全生产监督管理部门意见:
负责人(签名): (安全监管部门盖章)
年 月 日
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申请材料填报说明
1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写,有专业安全生产标准化标准的,按标准确定的专业填写,如 “建材”行业中的“水泥”专业,“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。
4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5.“本次申请的专业外,已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级,如“机械,三级,2010年3月5日”。
6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。