申请企业

地    址

企业性质

安全管理机构

员工总数

人

专职安全管理人员

人

特种作业人    员

人

固定资产

万元

主营业务收入

万元

倒班情况

□有  □没有

倒班人数
及 方 式

法定代表人

电  话

传    真

联 系 人

电  话

传    真

手  机

电子信箱

本次申请

  □初次评审    □延期

□三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级  □二级  □三级  □无

本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名

所在部门 职务/职称

电话

备注

组长

成员

1．企业概况：

2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：

3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：

4.有无特殊危险区域或限制的情况：

1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

□是  □否

2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)

◇工商营业执照复印件

◇安全生产标准化管理制度清单

◇安全生产组织机构及安全管理人员名录

◇工厂平面布置图

◇重大危险源资料

◇自评报告

◇自评扣分项目汇总表

◇评审需要的其他材料

3.企业自评评分：

4.企业自评结论：

法定代表人(签名)：                   （申请企业盖章）

年    月    日

5.企业所在地街道（镇或工业园区）意见

负责人(签名)：                       （主管单位盖章）

年    月    日

6.企业所在地区（县）安全生产监督管理部门意见：

负责人(签名)：                       （安全监管部门盖章）

年    月    日