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  • 索  引 号:/2019-00006 文       号:
  • 发布机构:汕头市医疗保障局 生成日期:2019-06-12
  • 主题分类:主  题 词:
国家医保局基金监管“两试点一示范” 名单公布,广东3市入选
  • 2019-06-12 18:06
  • 来源:广东省医疗保障局
  • 发布机构:汕头市医疗保障局
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  • 6月6日,国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》,公布国家医保局基金监管“两试点一示范”城市名单和指导工作方案。广东省广州、深圳、湛江,三市入选试点城市名单。其中,广州市入选医保智能监控示范点,深圳市入选基金监管信用体系建设试点,湛江市入选基金监管方式创新试点。

    为创新监管方式,提升监管效能,加快建设基金监管长效机制,国家医保局开展基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点(简称“两试点一示范”),目标利用2年时间,试点(示范点)地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展,形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准,推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

    试点工作内容

    (一)基金监管方式创新试点

    一是引入社会力量参与监管。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,充分发挥专业技术支持作用,建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制,实现基金监管关口前移、高效、精准。

    二是构建部门联动监管机制。加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部门协作,进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制;建立健全联合行动、“一案多查”、“一案多处”工作机制,规范工作流程;统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作,实现基金监管全链条无缝衔接。

    三是其他创新监管方式。由各试点地区结合实际自行探索。

    (二)基金监管信用体系建设试点

    一是建立基金监管信用评价指标体系。探索基金监管信用体系建设路径,重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系,相关信息采集、评价和结果应用等内容。

    二是建立定点医药机构动态管理机制。建立健全定点医药机构分级管理制度和医保医师、医保药师积分管理制度等,探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制,把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、绩效考核等情况,作为对定点医药机构、医保医师、医保药师考核评价的重要依据,将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。

    三是推进行业自律。鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。

    四是推进联合惩戒。积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。

    (三)医保智能监控示范点

    一是提升智能监控功能。针对欺诈骗保行为新特点,完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库,进一步完善不同规则库,比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等,提高智能监控的覆盖面和精准度。

    二是丰富智能监测维度。在开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点的地区和开展基于大数据的病种分值付费的地区,运用智能监控系统,加强对临床行为的过程监控,丰富大数据分析比较维度,提升监控效果;推广视频监控、人脸识别等新技术应用,开展药品进销存适时管理,完善医保基金风控体系。

    三是建立省级集中监控系统。基于全国医疗保障信息系统建设试点工作,探索在省级集中模式下统一开展智能监控工作,不断提升监控效能。

    明确责任分工

    工作方案从国家医保局、试点示范点省份、试点示范点地区、技术指导专家组4个层面,对各部门的责任分工进行明确。

    (一)国家医疗保障局。确定试点(示范点)地区,统筹协调相关资源,组织成立技术指导专家组,加强技术指导和资金支持。协调管理试点(示范点)工作中的重大事宜,组织试点(示范点)地区交流学习,总体把握试点(示范点)工作进度,定期检视评价试点(示范点)进展,总结试点(示范点)经验及成效。

    (二)试点示范点省份。组织本省(区、市)试点(示范点)工作的实施,按季度向国家医保局汇报工作进展,协调解决试点(示范点)地区工作推进中的问题和困难,做好交流宣传工作等。

    (三)试点示范点地区。在当地党委或政府领导下,成立多部门参与的试点(示范点)工作领导小组,结合本地区实际情况,制订试点(示范点)工作实施方案,定期报告工作进展和成效,及时研究解决试点(示范点)中的问题和困难,扎实推进试点(示范点)工作。

    (四)技术指导专家组。根据国家医保局统一要求,开展对试点(示范点)地区工作的跟踪指导、技术支持和考核评估。

    试点将于今年6月正式开始实施,持续至2021年5月。结束后,将对试点地区工作情况进行总结评估,总结提炼先进做法和成熟经验加以推广运用。

    附件:《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》

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